[보상사례] 자차 음주 단독사고, 실비보험 상해입원의료비 5,000만원, 상해통원의료비 200만원 보상

1. 사고내용 및 보험 가입상황

▩ 사고내용 : 60세 남자, 승용차 단독사고, 음주운전(혈중 알콜농도 0.156%), 상해급수 2급, 입원치료비 7,500만원, 통원치료비 2,500만원 발생

▩ 보험현황 : 자손 부상보험 가입금액 5,000만원
실비보험 상해입원의료비 5,000만원, 상해통원의료비 1일 25만원

2. 보험처리 과정 및 금액

① 1차 건강보험 처리 : 공단급여금 7,500만원 청구, 환자 본인부담금 2,500만원

② 환자 본인부담금 자손보험 처리 : 자손 2,500만원 병원 지급

③ 건강보험공단 급여금 지급 : 7,500만원의 병원 청구에 7,100만원 지급

④ 건강보험공단 급여금 환수 : 부상자의 중대과실 범죄행위로 7,100만원 급여금 전액 환수

⑤ 자손보험금 추가지급 : 200만원

⑥ 실비보험금 청구 : 총 발생치료비 9,600만원(공단급여금 환수액 7,100만원 + 자손보험금 2,500만원 = 9,600만원) 중 자손보험 2급 보상한도액 2,700만원 제외한 6,900만원 실비보험금 청구

⑦ 보험회사 1차 실비보험금 지급 : 상해입원의료비 1,760만원 통원의료비 200만원 지급 (입원의료비 4,400만원의 40% 금액과 통원의료비 200만원)

⑧ 실비보험금 재청구 : 입원의료비 6,900만원의 80%인 5,000만원과 통원의료비 200만원 지급요구 → 1개월 심의 끝에 실비보험금 5,200만원 지급

3. 부상자의 실질적 부담액

결론적으로 부상자 본인이 부담한 치료비(보험금으로 보전 받지 못한 금액)는 1,700만원임.

4. 손해사정의 중요 포인트

① 건강보험의 처리 : 건강보험 비급여 대상으로 나중 급여금을 반환하게 되더라도 1차적으로 병원치료비를 건강보험 급여를 받음으로써 일반수가 적용이 아닌 건강보험 수가 적용으로 상당액 낮출 수 있었으며, 2차적으로 건강보험 급여금 청구 및 지급 과정에서 400만원을 다시 절감하게 되었음.

② 부상자가 건강보험 급여를 받았으나 나중 건강보험 급여 제한사유로 급여금을 국민건강보험공단에 반환하는 경우 보험회사는 국민건강보험법을 적용받지 못하는 것으로 간주하여 실제 발생한 치료비의 40%금액을 보상하고 있으나, 2016. 01. 01. 이후 신규가입한 실비보험의 경우 자동차보험으로 보상받지 못한 치료비에 대해서는 80%를 지급토록 한 약관에 규정하고 있다고 끈질기게 주장하여 결과적으로 실제치료비의 80% 금액을 보상받게 되었음.

③ 자동차보험 자손보험금은 현실에서는 입원의료비를 먼저 충당하고 있는 것이 보통이나, 통원치료비 충당을 주장하여 이를 관철하였음.