후유장해 남았다면 ADLs 장해평가표 적용

최근 건강보험공단의 발표에 따르면 지난 2005~2011년 기형아 출산이 과거보다 2.3배 급증했다. 이에 대해 전문가들은‘산모의 고령화’를 주된 원인으로 보고 있다. 3세 미만 영아의 장해 평가에 대해 살펴보자.

발병 당시 7개월 된 영아가 발열로 인해 헤르페스바이러스성 뇌염 진단을 받고 치료 후 퇴원했으나 증상이 악화돼 재입원 뒤 MRI검사를 받았는데 뚜렷한 뇌연화증을 동반한 뇌위축이 진행된 상태였다. 숨을 잘 쉬지 않고 입으로 거의 먹지 못해 뇌의 상태는 점점 악화돼 갔으며 자극 없이도 발작이 지속되고 자가 호흡이 거의 없는 상태였다.

이후 6개월이 지난 시점에서 소아청소년과 주치의는 재활의학과에 일상생활기본동작 제한 평가를 의뢰해 장해율 100%와 항시 개호가 필요한 상태라는 후유장해진단서를 발급, 이를 근거로 보험금을 청구했다.

보험사는 영아의 경우 장해 유무와 상관없이 일상생활기본동작 평가 자체가 어려우므로 3세 이상 유아가 됐을 경우 재평가해 결정할 수밖에 없다는 입장을 보였다.

손해보험의 장해분류표는 성인을 기준으로 만들었기 때문에 영아에게 적용시키기 어려울 수 있다. 질병이나 상해로 뇌손상을 입은 영아의 경우는 더욱 그렇다.

일상생활기본동작제한(ADLs) 장해평가표는 이동 동작, 음식물 섭취, 배변·배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 다섯 가지로 평가하는데 영아의 경우 장해 유무와 상관없이 이같은 평가가 불가능하다.

약관에선 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 인한 신경계에 장해를 남긴 때는 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가하는 것을 원칙으로 하지만 6개월이 지났다 하더라도 뚜렷하게 기능향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월 범위 내에서 장해평가를 유보한다고 돼 있다.

또 정신행동장해는 상해를 입은 후 24개월이 지난 뒤에 판정함을 원칙으로 하고 상해를 입은 뒤 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 이후 18개월이 지난 뒤에 판정할 수 있다고 돼있다.

약관은 신의성실 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되 개별 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관·획일적으로 해석해야 한다.

이같은 해석을 거친 뒤에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다.(대법원 1996.06.25.선고96다12009판결 등)

해당 고객은 약관에서 영아라는 이유로 ADLs평가를 유보한다거나 재평가해야한다는 규정도 없고 영아의 상태가 의학적으로 호전가능성이 없고 영구 장해 상태이므로 현재 상태를 기준으로 지급해야 한다고 했다.

반면 보험사는 제3의료기관에서 자문을 해야 한다 주장했다. 상호 협의해 자문병원을 선정했고 그 결과 호전가능성 없고 영구장해로 평가돼 보험금을 지급받을 수 있었다. 3세미만의 영아도 후유장해가 남았다면 ADLs 평가표를 적용할 수 있다.


작성자 손해사정법인 CANA