흉통·심근조직 괴사등 종합적 판단해 지급
CI보험(critical illness insurance)은 갑작스런 사고나 질병으로 인해 중병 상태가 됐을 때 약정 보험금의 일부를 미리 지급함으로써 보험 가입자의 정신적·경제적 부담을 줄일 수 있도록 한 보험이다. 지난 1983년 남아프리카공화국의 바너드라는 사람이 고안했다.
우리나라도 2000년을 전후해 도입돼 선풍적인 인기를 끌었던 상품으로 누구나 한번쯤 설계사를 통해 가입을 권유받아 봤을 것이다. 이번 호에서는 CI보험의 중대한 급성심근경색에 대해 알아보기로 한다.
일반적으로 보험의 급성심근경색 진단은 의료법 제3조에서 규정하는 국내 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사 자격을 가진 자에 의해 내려져야하며 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 해야 한다고 돼 있다.
그러나 CI보험의 중대한 급성심근경색 진단은 관상동맥 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소돼 전형적인 흉통 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로 발병 당시 다음의 두 가지 특징을 모두 보여야 한다.
첫째, 전형적인 급성심근경색 심전도 변화(SR분절, T파, Q파)가 새롭게 출현하고 둘째, CK-MB를 포함한 심근효소 발병당시 새롭게 상승해야 하며 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 보장에서 제외된다고 돼 있다.
운전 중 가슴에 심한 통증을 느껴 응급실에 내원해 심전도 검사 및 효소 검사 등으로 급성심근경색진단을 받은 피보험자가 보험사에 CI보험의 중대한 급성심근경색 진단비를 청구했으나 보험사는 심근괴사가 확인되지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 통보했다.
보통 급성심근경색 환자 특히, ST분절 상승의 심근경색(관동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색)은 90분 이내에 재관류가 이뤄지지 않으면 심부전으로 영구적인 심장기능 손상으로 진행하며 사망에 이르기 때문에 조기에 재관류를 시켜야 하는데 보통 관상동맥조영술 및 스텐트 삽입술을 시행한다.
이렇듯 의사가 직접 개흉을 한 후 직접 심장을 볼 수 있는 기회가 없으므로 약관에서는 CK-MB등 심장근육 효소의 상승으로 심근의 괴사를 판단한다.
이 경우에도 실제 심근 괴사는 확인할 수 없었지만 주치의의 각종 검사결과를 토대로 심근 괴사가 이뤄 진 것으로 판단한다는 소견을 토대로 보험금을 지급받은 사례다. 오늘 자신이 가입한 보험증권 및 약관을 한번쯤 자세히 살펴보고 궁금한 점이 있으면 담당 설계사나 보험사에 반드시 문의해 보험 혜택을 받지 못하는 피해를 보지 않도록 해야 하겠다.
작성자 손해사정법인 CANA