『 [기각] 약관은 ‘질병으로 인하여’ 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있고, 약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위여야 하는데, 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 22회의 도수 치료는 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 치료로 보기는 어려움 』
1. 안 건 명 : 도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (2016-12)
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 도수치료 비용에 대한 실손의료비를 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
- 계약일 : 2013.10.30
- 보험상품명 : @@보험
- 계약자 : A
- 피보험자 : A
- 관련 보장내역 : 병원 방문 1회당 20만원 한도로 보상
<공제액 1만5천원, 1년간 방문 180회 한도>
□ 그 동안의 과정
○ 2015.8.29.~10.6. : 신청인, 경추간판 장애로 인한 경추통(M5422), 경추의 염좌 및 긴장(S134) 진단하에 C병원에서 도수치료(19회) 시행 받음 (통원치료 19일)
○ 2015.10.6. : 신청인, 19회 도수치료 비용에 대한 실손의료비 청구
○ 2015.10.6. : 피신청인, 실손의료비 지급(997,700원)
○ 2015.10.7.~12.23. : 신청인, 상기 진단명과 동일 증상으로 C병원에서 도수치료(22회) 시행 받음 (통원치료 22일)
○ 2015.12.23. : 신청인, 22회 도수치료 비용에 대한 실손의료비 청구
○2016.1.27. : 피신청인, 실손의료비 지급불가 통보
○ 2016.1.28. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 2,476,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ C병원에서 경추통 등의 진단을 받고 통증치료를 위해 도수치료(22회)를 시행받았음에도 피신청인이 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인이 2015.8.29.~10.6. 기간 중 시행받은 19회의 도수치료는 통증치료로 인정할 수 있으나, 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 도수치료(22회)는 질병치료의 목적보다는 체형교정을 위한 외형개선 또는 질병의 예방차원이므로 실손의료비 지급대상이 아님
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 추가로 시행받은 도수치료가 당해 보험약관에서 정하고 있는 “질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우”에 해당되는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□『@@보험 - 실손의료비보장특약(갱신형,무배당)』
≪질병통원형≫
제3조(보상내용) ①회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 일반적으로 도수치료란 약물을 사용하거나 수술을 하지 않고 시술자의 손으로 환자의 환부를 직접 어루만지고, 주무르고, 누르고, 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화시켜주는 치료를 의미함
* 도수치료는 비수술적 방법을 통한 통증완화 등의 효과는 있으나 아직 현재까지는 도수치료에 대한 의학적인 근거가 제한되어 있어 도수치료가 보편화되기 위해서는 도수치료 대상, 방법 및 기간 등이 정립되고 학문적으로 입증되어야 할 필요가 있다는 의료계의 의견도 있음
□ 신청인은 2015.10.7~12.23. 기간 중 C병원에서 경추통 등의 진단하에 시행받은 22회의 도수치료 비용에 대하여 실손의료비를 지급해야 한다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움
○ 당해 보험약관에서는 ‘질병으로 인하여’ 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있는데, 질병의 사전적 의미는 심신의 전체 또는 일부가 일시적 또는 지속적으로 장애를 일으켜 정상적인 기능을 할 수 없는 상태를 의미하고, 보험약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족하는 경우 실손 의료비를 보상하는 것으로 해석하는 것이 타당하다 할 것임
○ 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문결과 등을 종합하여 살펴보면, 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 22회의 도수 치료는 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 치료로 보기는 어렵다 할 것임
① 신청인에 대한 C병원의 진료기록에는 경추통 등에 대한 환자의 증상 및 통증호소에 대해서만 기록되어 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 충분하다는 사정을 찾아보기 어렵고, 환자의 통증호전을 목적으로 장기간 도수치료를 시행하였음에도 불구하고, 환자의 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없는 점
② 본건과 같이 반복되는 도수치료가 질병의 치료를 위한 것이라고 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하나, 신청인의 경우 이를 충족하였다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어려운 점
③ 신청인이 진단받은 경추통 등의 질병상태를 감안하더라도 신청인에게 필요한 도수치료의 횟수는 도수치료의 목적을 고려할 때 주 2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 의적 소견이 있는 점 등을 감안할 때, 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 도수치료는 당해 보험약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상에 해당한다고 인정하기 어렵다 할 것임
라. 결 론
□ 그렇다면, 본건 신청인이 주장하는 도수치료는 당해 보험약관상 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 보기 어려워 신청인의 실손의료비 지급청구는 기각함
이에 주문과 같이 결정함.
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