『[기각] 보험약관상 건강생활비의 지급사유는 12대질병 치료를 직접적인 목적으로 일정기간 계속 입원후 생존하여 퇴원하였을 때로 규정되어 있는데, 피보험자가 총 192일의 입원기간 중 39박 62일간 외출이나 외박을 한 점을 감안할 때 계속 입원의 상태에 놓여 있었다고 보기 어렵고, 또한 재활치료가 없는 주말이나 공휴일에 외박을 원하는 경우가 많다 하더라도 그 기간 중에는 의사의 관리하에 치료에 전념하였다고 볼 수 없어 보험약관상 입원에 해당하지 않는 점 등을 고려할 때 피보험자가 동 기간 입원사실에 대하여 보험약관에서 정한 건강생활비를 지급하지 않은 것은 부당하다 할 수는 없음』


1. 안 건 명 : 중도 퇴원 없이 장기 입원하였으나 외출.외박 등이 있는 경우 건강생활비 지급여부 (2010-101)


2. 당 사 자

신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험주식회사


3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지

피신청인은 이 건 피보험자가 2009.12.17.～2010.626.까지 **병원 및 ***병원에서 뇌출혈, 뇌출혈 후유증 등으로 입원치료 하였는바, 장기입원(31일, 121일, 181일 이상)시 당해보험 약관에서 정하고 있는 건강생활비를 지급하라


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 보험종류 : **보험
- 계약자 : 병
- 피보험자 : 갑
- 계약일자 : 1998. 2.20
- 보장내용* : 31일 이상 입원시(200만원), 121일 이상 입원시(500만원), 181일 이상 입원시(1,000만원)

* 당해 보험약관에서는 피보험자가 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존하여 퇴원 시 건강생활비를 지급하도록 규정

□ 그간의 과정

○ 1998. 2.20. : 보험계약 체결
○ 2006. 4.17～ 6.12. : 뇌출혈 입원(**대학교 한방병원)
○ 2006. 6.13～ 9. 4. : 뇌출혈 입원(***병원)
○ 2006. 9. 5～10.18. : 뇌출혈 입원(***병원)
* 관련 보험금 전액 지급(4,820만원)
○ 2009.12.17～2010. 5.27. : 뇌출혈 입원(**병원)
* 입원급여금 지급(720만원, 신청인 4회 청구)
○ 2010. 5.27～ 6.26. : 뇌출혈 후유증 등 입원(***병원)
○ 2010. 7. 1. : 신청인, 건강생활비 청구
○ 2010. 8.16. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 17,000,000원

○ 31일 이상 입원시 : 2,000,000원
○ 121일 이상 입원시 : 5,000,000원
○ 181일 이상 입원시 : 10,000,000원


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 당해 피보험자가 2009.12.17～5.27(**병원), 2010.5.27～6.26(***원)에서의 입원기간 중 주말 등의 시간에 외출?외박이 있었던 것은 사실이나,

○ 재활환자에게 있어 외출 등은 치료의 일환이며, 과거 입원 치료시에도 문제를 삼지 않다가 지금에 와서 외출, 외박만을 이유로 장기입원을 인정하지 않으면서 건강생활비의 지급을 거절하는 것은 부당함


(2) 피신청인 주장

□ 신청인은 2006.4월 진단받은 뇌출혈이 완치되지 않았음을 이유로 2009.12.17～2010.6.26.까지 **병원 및 ***병원에서 장기간 입원을 하였으며, 이는 약관에서 정한 건강생활비의 지급대상에 해당 된다고 주장하고 있으나,

○ 동 입원기간 중에 실시한 MBI(국제평가기준인 바텔지수 : 뇌졸중 환자 등에 대한 운동장애를 수치로 평가) 등의 검사상 양호한 수준의 소견이 관찰되고, 외출 또는 외박이 빈번하게 이루어졌던 점을 감안할 때 피보험자가 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념한 것으로 인정할 수 없으므로 건강생활비의 지급은 불가함


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 장기 입원 기간 중에 외출 또는 외박을 하는 경우 이를 계속 입원으로 보아 당해 보험약관이 정하고 있는 건강생활비의 지급대상에 해당된다 할 수 있는지의 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 약관 제4조(입원의 정의와 장소)에 의하면 이 계약에 있어 ‘입원’이라 함은 병원의 의사, 치과의사, 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 “현대인의 12대 질병”, 상피내암 또는 별표4(교통재해분류표)에서 정하는 교통재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말하며

○ 동 약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에 의하면 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 ‘현대인의 12대 질병’ 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 현대인의 12대 질병 또는 상피내암의 치료를 직접 적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다) 후 생존하여 퇴원하였을 때 건강생활비를 지급하도록 정하고 있음


(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자의 치료 병명인 뇌출혈, 뇌출혈 후유증 등이 당해 보험 약관에서 정하고 있는 ‘현대인의 12대 질병’에 해당됨은 다툼의 여지가 없는 사실임

□ 다만, 당해 보험약관에서 정하고 있는 건강생활비의 지급사유는 ‘현대인의 12대 질병’ 치료를 직접 적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존하여 퇴원하였을 때(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속 입원으로 인정)로 규정되어 있는데

○ 이 건 피보험자는 2009.12.17～2010.6.26.까지 **병원 및 ***병원에서의 입원기간 중 주말 등의 시간을 이용하여 총 22회에 걸쳐 39박 62일간 외출?외박을 하였던 사실이 확인되므로 이를 계속 입원으로 인정할 수 있는지, 또는 입원의 정의를 충족하고 있는지의 여부를 살펴보면,

○ 우선, 당해 보험약관 상 “계속”의 사전적 의미(국립국어원 표준국어대사전)는 “어떤 행위 등이 끊이지 않고 이어 나가는 것”을 말하고 있는 바, 이 건 피보험자가 위 2009.12.17～2010.6.26.까지 총 192일간의 입원기간 중 39박 62일간 외출 또는 외박을 한 점 등을 감안 할 때 계속 입원의 상태에 놓여 있었다고 보기 어려운 점, 더욱이 일률적으로 120일만을 한도로 하여 지급하는 입원비의 성격과는 달리 건강생활비는 31일, 121일, 181일 이상 장기간 입원하는 경우에 한하여 그 기간의 정도에 따라 환자를 위로하는 요양비의 특성을 가지고 있으므로 계속 입원이라는 전제조건을 충족해야 하는 점

○ 또한, 당해 보험약관상 ‘입원’이라 함은 (1) 의사가 보장대상이 되는 질병 등의 치료가 필요하다고 인정한 경우, (2) 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 의미하는데, 설령 의사의 허락을 받아 외출, 또는 외박을 하였고, 뇌졸중 및 척수손상 등 재활치료를 받는 환자들의 경우 병의 특성상 절대안정을 필요로 하는 상태가 아니어서 재활치료가 없는 주말이나 공휴일에 외박을 원하는 경우가 많다 하더라도 그 기간 중에는 의사의 관리 하에 치료에 전념해 있었다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 이러한 피보험자의 개별적 사정에 의해 당해 보험약관의 문언상 취지를 달리 해석함은 온당하지 못한 점, 또한 이 건 피보험자의 외출?외박 사유가 당해 보험약관에서 정하고 있는 ‘입원’의 정의를 최소화할 만한 정도의 특별한 예외사항(환자의 정밀검사 등을 위한 일시적 전원, 직계가족 등의 신상에 긴급한 사항 등 퇴원으로 간주할 수 없을 정도의 수준)에 있었다고 보기 어려운 점

○ 피보험자가 2009.12.17～2010.6.26.까지 입원하였던 **병원 및 ***병원 담당의사에 대해 의적소견을 구한 결과, 당해 피보험자의 경우 구정 및 어린이날 전후 등 너무 긴 외출을 삼가도록 설명하였으나 피보험자가 강력히 원하여 외출 처리하였던 점, **병원에 입원하여 4개월여 경과 후 퇴원을 권유하였으며, 퇴원 권유당시 피보험자가 지속적인 입원치료를 원하여 퇴원 기한을 연기하였던 점, 피보험자의 상태는 뇌출혈 후 신경학적인 회복이 안정화되었고 어떤 의학적 응급상황의 발생은 거의 없을 것으로 평가되어 외박?외출에 대한 제재를 하지 않았던 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자의 입원을 당해 보험약관이 정하고 있는 건강생활비의 지급사유에 해당된다고 인정하기는 어렵다 할 것임

□ 한편, 과거 금융분쟁조정위원회는 입원 기간 중 외출, 또는 외박을 하는 경우 약관상 정한 입원급여금이 지급되는지의 여부에 대한 판단(조정번호 제2003-60호, 2003.12.16.조정결정)을 함에 있어

○ 직계 가족의 사망 등 외출, 외박이 불가피한 경우를 제외하고 피보험자가 자신의 의사에 기초하여 과도하게 외출?외박하는 경우에도 입원급여금을 지급하게 된다면, 보험의 선의성에 비추어 볼 때 피보험자 스스로 보험의 보호영역에서 벗어난 행위에 대해서까지 보험금이 지급되는 모순이 발생하고, 이 경우 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 다른 피보험자와의 형평을 기할 수 없게 되어 보험의 단체성을 유명무실하게 하는 결과를 초래할 수 있다고 조정결정 하였던 점


(3) 결 론

□ 그렇다면 이 건 피보험자의 2009.12.17～2010.6.26.까지 입원사실에 대하여 당해 보험약관에서 정한 건강생활비를 지급하지 않은 피신청인의 업무처리를 부당하다 할 수는 없을 것임

이에 주문과 같이 조정결정함