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| 고지의무/보상관련문의 | |||||
| A병원 2012년 6월 5일 약처방/염증검진 N30.0 급성방광염 / R52.0 급성 통증
2012년 6월 7일 실손의료비 보험가입 / 무고지 A병원 2012년 8월 21일 초음파검사/수술의뢰서발급(큰병원으로가라함) R10.49 상세불명의복통 / D27.1 난소의양성신생물(왼쪽) B병원 2014년 8월 25일 초음파검사/수술예약 B병원 2014년 10월 1일 ~ 10월 3일 수술/입원 난소낭종수술로 인한 보험료청구시 보상 받을 수 있을까요? 청구시도했을때 B병원에대한 초진차트를 제출하라고하여 보상이멈춰있는상태이고 B병원 방문시 산부인과내원한적이있냐고하여 2년전에 방문했었고 이틀전 또아파서 내원했더니 큰병원으로 가라고해서왔습니다 라고 말씀드렸더니 B병원 초진차트에 2년전 오른쪽난소낭종6cm / 이틀전 복통으로 다른산부인과내원하여 초음파상5.6cm왼쪽 난소혹 발견되어 수술권유받고 옴 이라고 기재되어있었고 보험사에서 요청한 A병원에 초진차트에는 염증검진 N30.0 급성방광염 / R52.0 급성 통증 이라고 기재되어있습니다 |
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| 작성일 | 2017-11-24 오후 1:37:31 | 조회 | 778 | ||
| 답변내용 | |||||
| 안녕하세요?
21012년 6월 7일 실비보험에 가입했다면 2016년 1월 현재 보험계약일로부터 3년이 경과하였으므로 고지의무 위반은 더 이상 문제되지 않습니다. 즉, 보험에 가입하면서 A병원에서 진단받았던 병명을 보험회사에 알리지 않았다고 하여 보험회사가 이를 이유로 보험계약을 해지할 수 없으며 또한 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없습니다. 또한 보험사고(보험금 지급사유)가 보험계약일로부터 2년이 경과한 후 발생한 것이므로 2014년 10월 1일 발생한 치료비(낭종 제거로 인한 수술비 및 입원비 등)에 대해서도 상법상 고지의무 위반은 당연히 문제되지 않으며 민법상 신의성실의 문제도 고려하지 않아도 될 듯 합니다. 다만 보험가입전 5년 이내에 진단 혹은 치료받은 질병에 대하여 보험 가입 후 5년 이내에 재진단 혹은 재치료받은 경우에는 그 치료비에 대해서는 보상하지 않기로 하는 약관내용에 따라 (이 부분은 고지의무 위반 여부와는 전혀 상관없은 보험약관에 별도로 정한 보상하지 아니하는 손해 규정입니다) 보험가입 전후 5년간 동일질병의 진단 및 치료를 한 사실이 있는지 여부가 문제되는데, 이 부분에 대해서는 의학적인 판단을 거치는 것이 필요할 것이나 알려준 내용(보험 가입전 진단받은 내용 : 급성방광염과 보험가입 후 진단 및 치료받은 내용 : 난소양성신생물)상으로 판단한다면 보험금을 지급하지 아니할 사유에는 해당하지 않을 것으로 보입니다. 즉, 질문의 경우에는 고지의무 및 그 위반 여부는 보험금 지급 사유와 전혀 관계되지 않으며 보험가입 전후 5년 이내 재진단 혹은 재치료 받은 질병 등에 해당하지 않으므로 또한 보험계약이 유지되고 있다면 보험금을 지급받지 못할 사유는 없을 것으로 보입니다. 그럼 도움이 되셨기를 바랍니다. |
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