Q. [학교안전공제] 학교안전사고로 상해를 입고 입원치료를 했는데 선택진료비를 일부밖에 지급받지 못했는데 전부받을 수 없는지요?
학교안전사고보상법상 요양급여는 국민건강보험법에 따른 “급여항목의 본인일부부담금” 치료비 지급을 원칙으로 합니다.
다만 비급여항목 진료비는 학교안전사고보상법 시행규칙 제2조의2 별표 “요양급여지급 세부기준”에서 규정하는 선택진료비는
①사고에 의한 부상 또는 질병으로 인하여 입원 요양한 기간
②사고에 의한 부상 또는 질병의 상병상태가 입원을 필요로 하지 아니하는 경우에는 최초 선택진료를 받은 날로부터 14일 이내에 한하여 지급할 수 있다.
또, 공제회에서 피공제자의 진료와 관련하여 법 및 영 등에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목 및 비용중에서 피공제자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 의사의 소견서 등을 참고하여 인정할 수 있다.고 정하고 있습니다.
따라서, 원칙적으로 최초 선택 진료를 받은 날로부터 14일 이내에 발생한 선택진료비만 지급받을 수 있습니다.
Q. [학교안전공제] 학교에서 사고를 당하여 병원에 입원하게 되었는데 병실이 없어 상급병실을 사용하게 되었는데 이 경우 상급병실료를 주나요?
학교안전사고보상법상 요양급여는 국민건강보험법에 따른 “급여항목의 본인일부부담금” 치료비 지급을 원칙으로 합니다.
다만, 비급여항목 진료비는 학교안전사고보상법 시행규칙 제2조의2 별표 “요양급여지급 세부기준”에서 규정하는 입원료는 대중적인 일반병실의 입원료를 지급한다.
다만, '전신 화상자, 세균감염을 예방하기 위하여 격리가 필요한 환자, 심한 정신질환자 등' 의사의 소견에 따라 부득이 상급병실(입원실에 5인이하가 입원할 수 있는 병실을 말한다.)에 입원하였을 때에는 그 병실의 입원료를 지급한다.고 정하고 있습니다.
그래서, 병실사정이나 환자 및 보호자의 요청에 의한 경우는 지급하지 않습니다.
따라서, 질문자의 질문처럼 병원의 병실사정에 의한 상급병실 입원료는 학교안전공제에서는 지급하지 않습니다.
Q. [학교안전공제] 학교에서 체육수업중 부상을 당하여 입술위쪽을 흉터봉합술을 받았고, 상처가 심하여 10회의 레이저치료를 받았습니다. 레이저치료비용을 받을 수 있나요?
학교안전사고보상법상 요양급여는 국민건강보험법에 따른 “급여항목의 본인일부부담금” 치료비 지급을 원칙으로 합니다.
다만, 비급여항목 진료비는 학교안전사고보상법 시행규칙 제2조의2 별표 “요양급여지급 세부기준”에서 규정하는 성형수술비는 ‘사고에 의한 질병이나 부상으로 인한 흉터, 반흔 또는 변형 등 성형수술이 필요한 경우 1회에 한하여 인정하되, 의사의 소견에 따라 수술이 필요한 경우 추가로 인정할 수 있다.
또, 공제회는 피공제자의 진료와 관련하여 법 및 영 등에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목 및 비용 중에서 피공제자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 의사의 소견서 등을 참고하여 인정할 수 있다.고 정하고 있습니다.
레이저치료비용은 비급여항목 진료비로 원칙적으로 1회에 한하여 인정합니다.
또한, 성형수술비용도 원칙적으로 1회에 한하여 인정합니다.
다만 치료의사가 소견서로 반흔의 치료상 지속적으로 레이저 치료가 필요하다는 소견을 써 주면 예외적으로 지급하는 경우가 있으나, 다른 전문의가 레이저 치료를 하더라도 치료의 효과가 없거나 미미하다는 의견이 많으면, 치료의사의 주관적 소견으로 보아 학교안전공제회에서는 지급하지 않습니다.
학교안전공제회는 지역별로 조금씩 다르게 인정하는 경우가 있는데, 요즘, 일부지역에서는 비급여항목의 진료비를 확대하여 레이저치료비용을 1회이상 인정하는 경우도 많습니다.
Q. [학교안전공제] 학교에서 사고를 당하여 치료비를 청구하였더니 진단서를 제출하라고 하는데 꼭 제출해야 하나요?
학교안전사고보상법상 요양급여는 국민건강보험법에 따른 “급여항목의 본인일부부담금” 치료비 지급을 원칙으로 합니다.
다만, 비급여항목 진료비는 학교안전사고보상법 시행규칙 제2조의2 별표 “요양급여지급 세부기준”에서 규정하는 진단서는 본인부담 진료비가 50만을 초과하는 경우에는 제출한다. 제출된 진단서에 대하여는 실비를 지급한다. 고 정하고 있습니다.
따라서, 진단서 제출의무는 50만원 이상 진료비가 나온 경우에만 해당되며,
이 경우 진단서 발급에 소요된 비용은 학교안전공제회에서 지급하고 있습니다.
Q. [학교안전공제] 학교안전사고에서 간병비를 지급받을 수 없는지요?
(질의)
저희 아들은 초등학교운동회 줄다리기 연습중 좌측 3수지 손가락 절단과 4수지 손가락 골절이 발생하는 사고를 당하였습니다.
신경이 돌아오기까지 2~3년정도 걸리고, 현재 절단된 손가락은 감각이 없는 상태입니다.
그런데 병원에서 절단된 손가락의 접합수술 후 혈액이 절단부위 끝까지 통과하기까지 2주일동안 수술부위가 움직이지 않도록 침상에 묶인상태로 절대 안정을 요해야 한다고 합니다
직장문제로 가족이 계속 간병할 수 없어 부득이 간병인의 도움을 받아 간병비가 77만원 지출이 되었습니다.
그런데 학교안전공제에서는 간병비를 지급하지 않고 있습니다. 받을 수 는 없는지요?
(답변)
간병급여의 경우 학교안전사고보상법 제38조 및 시행령 제17조에 따라 요양급여를 받은 자가 치료후에도 일정 장해등급(제1급 내지 제2급에 준하는 장해)에 해당하여 상시 또는 수시로 간병인이 필요한 경우에 실제 지출된 간병비용을 지급하는 것으로 규정하고 있습니다.
따라서, 상시 또는 수시로 간병인이 필요로 하는 요건을 충족하여야 합니다.
충족요건은 꼭 정해진 것은 아니지만 예를들면 다음과 같습니다.
1. 두손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 경우
2. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우
3. 하반신 마비 등으로 배뇨, 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 경우
4. 골절로 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자힘으로 할 수 없는 경우
이외에 여러 가지가 있을 수 있는데 누가 봐도 이런 경우 상시 또는 수시로 간병인이 필요로 한다고 볼 수 있어야 합니다.
따라서, 귀하의 아들은 손가락의 절단으로 인한 수술이므로 간병인이 꼭 필요하다고 볼 수 없으므로 간병비를 지급하지 않은 것입니다.
Q. [학교안전공제] 학교안전사고에서 요양급여중 비급여 처치수술료 지급여부
(질의)
저희 아들은 학교 스포츠클럽 축구시간에 운동장에서 상대방이 찬 축구공에 안경 쓴 부위를 맞아 눈 주위 두군데가 찢어지는 열상을 입었습니다.
학교에서 가까운 성형외과에 먼저 보내었고, 병원에서는 저에게 전화를 하여 일반적인 응급수술과 흉터가 거의 남지 않게하는 좋은 재료가 들어가는 수술을 얘기하며 어느것을 선택할 것인지를 물었습니다.
다급한 상황에서 당연히 비용이 들더라도 흉터가 남지않는 수술을 해달라고 요청하여 수술을 했습니다.
그런데 학교공제에서는 수술시 사용한 주사액은 비급여항목이라고 지급하지 않았습니다. 받을 수 는 없는지요?
(답변)
학교안전사고보상법상 요양급여는 국민건강보험법에 따른 “급여항목의 본인일부부담금” 치료비 지급을 원칙으로 합니다.
다만, 비급여항목 진료비는 학교안전사고보상법 시행규칙 제2조의2 별표 “요양급여지급 세부기준”에서 규정하고 있습니다.
그 중 무통주사제 비용은 치료에 필요한 경우 지급할 수 있다. 다만 영양제 비용은 지급하지 아니한다.
화상 또는 열상은 의사의 소견에 따라 그 치료재와 치료보조재의 비용을 지급할 수 있다.고 정하고 있습니다.
또한, 공제회는 피공제자의 진료와 관련하여 법 및 영 등에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목 및 비용중에서 피공제자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 의사의 소견서 등을 참고하여 인정할 수 있다.고 정하고 있다.
따라서, 수술시 사용한 주사액은 비급여 주사액으로 치료를 위해 필요한 경우라기 보다는 피해자측의 선택이므로 학교안전공제에서는 지급하지 아니합니다.
요즘,, 학교안전공제회에서 비급여치료비의 범위를 축소하는 경향이 있으나, 그것이 불가피한 경우가 아닌 피해자의 선택인 경우에는 지급하지 않고, 선택적 치료비는 치료효과가 그렇게 높지 않다고 판단하는 경향이 많으니 유의 하시기 바랍니다.
감사합니다.
Q. [학교안전공제] 학교안전사고인데 심사청구기간내에 이의를 제기하지 못하면 방법이 없는지요?
[질문]
학교에서 저희아이가 운동시간에 운동을 하다가 다른친구의 팔꿈치에 부딪혀 치아를 다치는 사고가 났습니다.
병원에서 치료를 하고 치료비 250만원을 학교안전공제회에 청구하였으나 치료비를 80만원만 지급하고 지급하지 않았습니다.
치료비 전부를 지급하지 않고 일부만 지급하여 학교안전공제회의 지급결정이 부당하다는 생각이 들었습니다만 개인적인 사정으로 이의를 제기하지 않고 4개월이 흘렀습니다.
뒤늦게 생각이 나서 이의제기를 했더니 심사청구기간이 지났다고 합니다. 방법이 없는지요?
[답변]
학교안전공제회의 공제급여 결정에 대하여 이의가 있는 경우 제58조이 규정에 따른 학교안전공제보상심사위원회에 심사청구를 할 수 있습니다.
이때, 심사청구는 공제급여에 관한 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 하여야 합니다.
다만, 천재지변, 전쟁사변 그 밖의 불가항력적인 사유로 심사청구를 할 수 없는 기간은 심사기간에 산입하지 아니한다고 규정하고 있습니다.
따라서, 귀하의 경우 90일이 지났으므로 심사청구를 진행할 수 없습니다.
이는 학교내에서의 사고는 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률에 따라 운영되기 때문입니다.
그러나, 이의가 있다면 대한민국 법원에 소송을 통한 손해배상청구소송으로 진행할 수 있습니다.
감사합니다.
Q. [학교안전공제] 학교안전사고로 십자인대가 파열되는 사고를 당하였는데 장해급여금 청구가 가능한지요?
(질문)
저희 아들은 학교 체육시간에 축구경기중 다른 학생의 태클로 인하여 무릎을 부딪혀 “좌측 슬관절 전방십자인대파열 및 내측 반월상연골판파열”로 진단받고 “전방십자인대재건술 및 반월상 연골절제술”을 시행받았습니다.
이 경우 학교안전공제회로부터 장해급여를 받을 수 있을까요?
(답변)
학교안전공제사고로 치료를 받고 후유장해가 생긴 경우 장해급여를 청구할 수 있습니다.
이때 장해평가방법은 국가배상법에 의하여 후유장해를 평가받아 청구할 수 있는데, 국가배상법은 십자인대파열 등으로 슬관절의 동요가 생긴 경우 평가방법을 정하고 있지 않습니다
그래서 유사한 산재보험이나 개인보험의 평가방식을 유추적용하고 있는데 그 적용방법에 따라 이견이 있어 분쟁이 생기는 경우가 허다합니다.
학교안전사고의 후유장해사고의 대부분이 십자인대파열 등으로 인한 동요장해이므로 많은 다툼이 있는데 슬관절의 동요가 건측에 비해 어느 정도 차이가 나느냐에 따라 장해등급이 달라집니다.
국가배상법에서는 신체장해등급과 노동능력상실율을 아래와 같이 정하고 있습니다.
제8급(한 다리의 3대 관절중 1개 관절이 폐용된 자- 노동력상실률 50%),
제10급(한 다리의 3대 관절중 1개관절의 기능에 현저한 장해가 남은 자 ? 노동력상실률 30%)
제12급(한 다리의 3대관절중 1개관절의 기능에 자애가 남은 자 ? 노동력상실률 15%)
제14급(국부의 신경손상이 남은 자 ? 노동력상실률 5%)
따라서 건측과 환측의 동요의 정도에 따라 노동력상실율을 정하여 장해급여를 산정하고 있는데
통상적으로 5mm~10mm 차이가 있는 경우 12급
10mm~15mm 차이가 있는 경우 10급
15mm 이상 차이가 있는 경우 8급으로 정하고 있는데 현실은 10mm이상 차이가 있는 경우 재수술을 권유하고 있어 12급 이상 인정받는 것은 어렵다고 보고 있습니다.
후유장해가 있는 경우 장해급여금외에 위자료 등을 산정하여 학교안전공제로부터 보험금을 지급받을 수 있습니다.
다만, 피해자측 일방이 발급받은 장해에 대해 신뢰하지 않으므로 제3의 병원에 재감정을 가자고 하는 경우가 많고, 그 결과 5mm이상의 동요가 있는경우 장해급여금을 지급받을 수 있습니다.
손해사정사 최 철 규 (010-5234-3458)
Q. [학교안전공제] 학교안전사고 입원중 간병비 지급유무에 대하여
(질문)
저희 아들은 중학교 학생으로 학교 레슬링부 소속 학생들과 소년체육대회 대비 동계강화 합동 훈련을 하던중 다른 학교 소속 선수와 연습경기를 하는 과정에서 자신이 시도한 레슬링 기술인 엉치걸이가 풀리면서 상대선수와 함께 넘어지며 머리가 메트에 닿은 상태에서 두사람의 체충에 눌려 목이 꺽이는 사고를 당하였는데 학교안전공제에서는 입원한 기간에 대하여는 간병비를 지급할 수 없고, 치료가 끝난후에만 지급할 수 있다고 하는데 맞는 것인지요?
(답변)
학교안전공제에서 요양급여는 학교안전사고로 인하여 피공제자가 부상 또는 질병의 치료에 소요된 비용중 국민건강보험법 제44조에 따라 피공제자 또는 그 보호자등이 부담한 금액으로 지급합니다.
이때 요양급여의 범위는 “진찰, 검사, 처치, 수술(성형수술 포함), 응급 및 재활치료, 호송 등은 치료에 소요되는 비용을 지급한다.”고 정하고
간병급여의 지급은 법 제38조에서 정하고 있는데 “요양급여를 받은자가 치료를 받은 후에도 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요한 경우에 실제로 간병을 받는 피공제자 또는 그 보호자 등에게 지급한다”고 정하고 있습니다.
따라서, 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 제 38조에서 간병급여는 “치료를 받은 후에도~”라고 규정한 법률에 의하여 지급하지 않고 있어 치료가 끝나지 않는 상태에서는 간병비의 지급이 불가능 합니다.
다만, 상대방 선수가 가입한 보험 중에 “일상생활 배상책임 담보”에 가입되어 있다면 그에 의하여 입원기간중 간병비의 지급을 요청할 수는 있습니다.
학교안전사고로 인한 입원기간중 간병비에 대하여 분쟁이 발생한 적이 있는데
이에 대하여 대법은 “요양급여를 받은 자가 치료를 받은후에도 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요한 경우에 실제로 간병을 받는 피공제자 또는 그 보호자 등에게 지급한다고 규정하고 ~ (중략) ~ 치료를 위하여 입원한 기간 동안의 간병비 이거나, 치료를 받은 이후의 간병비라도 실제로 행하여졌다는 점을 인정할 증빙증거가 없는 경우 및 장래 발생할 간병비로서 이에 대하여 한교안전법에 의한 간병급여를 지급할 수 없다고 판단한 조치는 정당하다고 판결한 사례가 있습니다.[대법원 2012.12.13. 선고 2011다77238판결]
손해사정사 최 철 규 (010-5234-3458)
Q. [학교안전공제] 학교안전공제에서 치료 및 통증완화목적이 신경차단술, 인대강화주사, 도수치료비용을 지급하지 않습니다.
(질문)
안녕하세요. 저의 아들은 고등학교 2학년 학생인데 학교에서 체육수업과정인 유도연습을 하던중 연습상대 학생이 유도기술의 하나인 업처치기로 인하여 낙하되며 허리에 충격이 발생하여 허리를 다쳤습니다.
병원에서 MRI를 촬영 "상세불명의 추간판장애, 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 등의 진단을 하였고, 치료가 상당히 길어질 수 있으니 빨리 완쾌할려면 "치료 및 통증완화목적의 신경차단술 , 인대강화주사, 큐어젠, 도수치료"를 받는 것이 좋다고 의사가 권유하길래 치료를 하였습니다.
그런데 학교안전공제에서는 의사의 처방에 의한 정상적인 치료임에도 불구하고 치료비중 일부가 비급여 진료비라 지급대상이 되는 않는다고 하며 치료비의 지급을 거절하였습니다.
학교내에서 수업중에 발생한 사고에 대한 치료를 한 치료비를 학교에서 전부 보상해줘야 하는 것이지 비급여라고 하여 학부모에게 전가하는 것은 부당하다고 생각되는데 받을 방법이 없는지요?
(답변)
의료비는 급여 및 비급여치료비로 나뉘며, 급여는 의료급여가 정상적으로 이루어져 건강보험공단에서 부담을 하지만 비급여 진료비는 급여항목이 아니고, 또 급여항목으로 진료가 불가능하거나 부절적한 특별한 사정이 없는한 부지급하는 것이 일반적입니다.
즉, 급여로 치료를 받을 수 있음에도 불구하고 환자 또는 가족이 더 나은 치료를 요구하는 것으로 주로 주사료, 도수치료(재활 및 물리치료료) 등이 해당됩니다.
학교안전공제회에서는 요양급의의 지급기준을 법 ,시행령,시행규칙에서 구체적으로 정하고 있는데 "무통주사제 비용은 치료에 필요한 경우 지급할 수 있다, 다만 영양제 비용은 지급하지 아니한다, 국민건강보험 급여대상에 해당하는 물리치료는 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우, 의료기관엫서 행하는 물리치료인경우 보건복지부장관이 정하는 물리치료 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다"고 정하고 있고
또한, 공제회에서는 피공제자의 진료와 관련하여 법 및 영 등에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목 및 비용 중에서 피공제자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 의사의 소견서 등을 참고하여 인정할 수 있다고 정하고 있습니다.
즉, 비급여 치료비는 피해자의 치료를 위해 반드시 필요한 치료라는 소견이 있는 경우에는 비급여치료비을 지급하겠지만 반드시 필요한 치료(이는 치료의사 뿐만아니라 제3의 의사가 보더라도 동일하게 판단한 경우)라고 소견을 밝히지 못하는 경우에는 비급여치료비를 지급하지 않습니다.
이는 비급여치료비가 기존의 치료보다 좀 더 낫다고 선택하여 치료하는 치료인 경우가 많기 때문에 선택적인 비급여라고 한다면 학교안전공제에는 지급하지 않는다는 것입니다.
감사합니다.
손해사정사 최철규 (010-5234-3458)
Q. [상해·재해사고] 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특약에 가입하였는데, 일회성으로 오토바이를 운전하였는데 운전중 사고가 났다면 보상이 불가한가요?
보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 직업, 직무, 또는 동호회 활동 등 주기적으로 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다)하는 중 상해사고가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 1회성으로 이륜자동차를 운전(탑승)한 경우는 보상이 가능합니다.
Q. [상해·재해사고] 폭력행위로 인해 상해를 입금 경우 상해보험 보험금 청구가 가능한가요?
기본적으로 폭력, 폭행사고는 보상이 되지 않으나, 정당방위로 인정되거나 일방적으로 맞은 피해자(일방폭행)인 것이 서류로 입증될 경우 보상받으실 수도 있습니다. 입증서류는 경찰서 신고를 한 경우 폭행사고 사건사실확인원이 필요하며 신고하지 않았다면 병원 초진진료차트나 진단서 등을 발급받으셔야 합니다.
금융감독원 분쟁조정사례(2001-13호)에 따르면, 폭력행위에 대한 면책조항의 적용은 모든 경우의 폭력행위를 면책할 수 있다고 해석하여서는 아니되고, 피보험자 자신이 고의로 상해의 결과를 발생시키기 위하여 폭력행위를 유발한 것이라거나 혹은 상해의 결과를 인식하면서도 이를 용인하고 감행한 미필적 고의에 의한 상해일 경우로 제한하여 해석하여야 할 것인 바, 상대방의 폭력행사에 대항하여 약간의 폭력을 행사한 사실(정당방위)의 경우 폭력행위면책규정을 충족한 것으로 볼 수 없다고 보는 것이 타당하다고 판단하였습니다.
Q. [상해·재해사고] 생명보험에서의 재해란 무엇인가요?
생명보험회사의 표준약관에서의 재해라 함은 우발적인 외래의 사고를 말합니다. 다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니합니다.
[참고] 재해 분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병예방법 제2조 제1항 제1호에규정한전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는체질적 요인이있는자로서 경미한 외부 요인에의하여발병하거나 또는그증상이더욱 악화된경우
② 사고의원인이 다음과같은 경우
-과로및격심한 또는반복적인운동(X50)
-무중력 환경에서의장시간 체류(X52)
-식량결핍(X53)
-수분결핍(X54)
-상세불명의결핍(X57)
-고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입"중 법적 처형(Y35.5)
③ "외과적 및내과적 치료 중환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치당시에는 재난의 언급이 없었으나환자에게 이상반응이나후에 합병증을일으키게 한외과적 및내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ "자연의힘에 노출(X30~X39)" 중급격한 액체손실로인한탈수
⑤ "불의의물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는인체의 개구부를통하여 들어온이물(W44)" 중 질병에의한호흡장해및삼킴장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~49, U80~89)에 해당되는 질병
※ ( ) 안은 제5차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2007-4호, 2008.1.1시행)상의 분류번호이며, 제6차 개정 이후상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각호에 해당하는 재해가 있는 경우에는그재해도 포함하는 것으로합니다.
Q. [보험일반] 보험을 계약 후, 직업이 변경되었을 때 이것을 알려야 하나요?
보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 후 위험이 증가된 사실을 보험회사에 통지하여야 하는 법률상 의무로 이를 계약 후 알릴 의무 또는 통지의무라고 합니다. 즉, 보험계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경하는 경우에는 지체없이 보험회사에 알려야 합니다.
우리 상법 제652조와 제653조에서는 보험기간중에 보험계약자나 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경우 지체 없이 보험회사에 통지하도록 정하고 있고 통지를 받은 보험회사는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다.
현행 손해보험표준약관에서는 보험계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하는 등 위험의 변경사항 발생시 보험회사에 통지하도록 하고 있고 해당 변경내용에 따라 보험료가 증액 또는 감액될 수 있도록 정하고 있다. 또한 동 의무를 이행하지 않을 경우 보험회사는 변경 전의 보험요율의 변경 후의 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이는 계약전 알릴의무(고지의무)와는 달리 보험계약 안에서 인정되는 의무이다.
보험회사에 계약후 통지하여야 할 사항은 다음과 같습니다.
▶ 인보험의 경우
① 피보험자가 직업 또는 직무를 변경한 경우
② 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 직접 사용하게 된 경우
③ 사망보험금 수익자를 지정 변경할 경우
④ 피보험자를 변경할 경우
⑤ 다른 보험계약을 맺은 경우
▶ 물보험의 경우
① 다른 보험회사와의 중복계약
② 보험의 목적물을 양도하거나 이전할 경우
③ 건물을 30일 이상 비워두거나 휴업할 경우
④ 15일 이상 건물구조를 변경, 증축, 개조등으로 수선할 경우
Q. [보험일반] 보험계약 후 며칠 내에 해지하면 납입한 보험료 전액을 돌려받을 수 있나요?
가계성 보험(개인의 일상생활과 관련된 보험으로서 보험료를 단체나 법인이 아닌 개인이 부담하는 보험종목을 말합니다)에 대하여, 계약자는 청약일로부터 15일이내에 청약철회를 할 수 있으며, 보험회사는 계약자의 청약철회 신청을 접수한 경우 지체없이 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
만약, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
Q. [보험일반] 보험증권상에 입원(장해)시 수익자와 사망시 수익자가 '법정상속인'으로 되어있습니다. 법정상속인이란 ?
보험증권상의 입원(장해)시 보험금을 받는자(보험수익자)가 법정상속인으로 되어 있는 경우에는 입원(장해)시 보험금을 받는자(보험수익자)는 보험대상자(피보험자) 본인이며, 사망시 보험금을 받는자(보험수익자)가 법정상속인으로 기재된 경우 사망시 보험금을 받는자(보험수익자)는 민법(제1000조) 이하의 재산 상속에 대한 규정에 따라서 상속인이 확정됩니다.
상속순위상 선순위 상속인이 존재하면 후순위의 상속인은 상속권이 없습니다.
■ 사망시 보험금을 받는자(보험수익자)가 법정상속인인 경우 상속순위는 다음과 같습니다.
1. 1순위 : 배우자 및 직계비속(자녀, 손자녀)
2. 2순위 : 배우자 및 직계존속(부모, 조부모)
3. 3순위 : 직계존비속이 없는 경우 배우자 단독, 배우자까지 없는 경우 형제자매
4. 4순위 : 4촌이내 방계혈족
【참고】
- 직계비속(直系卑屬)이란 자녀, 손자녀와 같은 관계의 혈족(血族)을 말합니다. 직계비속은 부계(父系)·모계(母系)를 구별하지 않기 때문에 외손자녀, 외증손자녀 등도 포함합니다. 자연적인 혈족 뿐 아니라 법률상의 혈족인 양자(養子)·친양자(親養子)와 그의 직계비속도 직계비속에 포함됩니다(「민법」 제772조).
- 직계존속(直系尊屬)이란 부모, 조부모, 증조부모와 같은 관계의 혈족을 말합니다. 자연적인 혈족 뿐 아니라 법률상의 혈족인 양부모(養父母)·친양자(親養父母)와 그의 직계존속도 직계존속에 포함됩니다(「민법」 제772조).
- 배우자(配偶者)란 법률상 혼인을 맺은 사람을 말합니다. 따라서 사실혼 관계에 있는 배우자는 상속을 받을 수 없습니다.
- 형제자매(兄弟姉妹)란 부모를 모두 같이 하거나, 부 또는 모 일방만을 같이 하는 혈족관계를 말합니다. 자연적인 혈족 뿐 아니라 법률상의 혈족인 양자(養子)관계·친양자(親養子)관계를 통해 맺어진 형제자매도 이에 포함됩니다.
- 4촌 이내의 방계혈족(傍系血族)이란 삼촌, 고모, 사촌형제자매 등과 같은 관계의 혈족을 말합니다.
※ 배우자는 직계비속(자녀)과 동순위로 공동 상속인이 되며, 직계비속(자녀)이 없는 경우 직계존속(부모)과 동순위로 공동 상속인이 되고, 직계존비속이 없는 경우 단독 상속인이 됩니다.
※ 직계비속과 형제자매의 경우 대습상속을 인정하고 있는데, 대습상속이란 상속인이 될 직계비속 또는 형제자매가 상속 개시전에 사망하거나 결격자가 된 경우 그 직계비속이나 배우자가 사망하거나 결격된 자의 순위에 갈음하여 상속받는 것을 말합니다.
『판례는 피상속인의 배우자와 자녀 중 자녀 전부가 상속을 포기한 경우 배우자와 피상속인의 손자녀 또는 직계존속이 공동으로 상속인이 되는지 배우자가 단독상속하는지 여부가 문제된 사안에서, "상속을 포기한 자는 상속개시된 때부터 상속인이 아니었던 것과 같은 지위에 놓이게 되므로, 피상속인의 배우자와 자녀 중 자녀 전부가 상속을 포기한 경우에는 배우자와 피상속인의 손자녀 또는 직계존속이 공동으로 상속인이 되고, 피상속인의 손자녀와 직계존속이 존재하지 아니하면 배우자가 단독으로 상속인이 된다"고 판시하였습니다(대법원 2015. 5. 14. 선고 2013다48852 판결).』
Q. [보험일반] 보험가입금액이란?
보험가입금액은 보험계약을 체결할 때에 보험계약 당사자인 보험계약자와 보험회사간에 합의에 의하여 미리 임의로 약정한 금액으로 보험가입 후 보험사고가 발생하였을 경우 보험회사가 그 손해를 보상하기위하여 보험계약상 보험금을 지급받는 자인 피보험자 또는 보험수익자에게 실제로 지급하는 보험금의 최고 한도액을 말합니다. 즉, 손해보험에서는 보험가액의 범위내에서 보험자가 지게 되는 보상책임의 최고한도액을 의미하고, 인보험에서는 계약에서 정한 금액을 말합니다.
예를 들면 상해보험을 A보험사에 후유장해 1억원 의료비 1000만원을 가입하고 보험사고로 후유장해 20%와 의료비가 500만원이 나온 경우에 보험사가 지급해야할 금액은 후유장해의 경우 각각 1억원의 20%인 2천만원, 의료비는 실제손해인 500만원을 지급하게 됩니다.
Q. [보험일반] 아버님이 빚을 남기고 돌아가셨는데 입원급여금, 진단보험금과 사망보험금 수령과 상속 포기 관련하여 고민 중인데 어떻게 해야 하는지 ?
사망보험금은 보험계약시부터 망인 아닌 보험수익자가 받기로 계약한 것이므로 망인의 재산이 아닌 수익자의 고유재산이 됩니다. 망인의 상속재산이 아니므로 재산 상속포기 또는 한정승인과 관계없이 본래부터 보험수익자 것이므로 보험회사에서 찾으면 됩니다. 이는 진단보험금, 입원급여금도 마찬가지입니다. 보험수익자가 망인 아닌 다른 사람으로 지정되어 있으면 그 수익자가 보험회사로부터 받으면 됩니다.
그러나 진단보험금 및 입원급여금의 수익자가 지정되지 않았거나 피보험자로 지정된 경우에는 이는 피보험자의 재산이 되며, 망인의 사망으로 상속인들에게 상속된 재산이 됩니다. 그러므로 아버님 재산 상속포기 및 한정승인과 관계없이 보험금을 수령할 수 있는지 여부를 판단하려면 보험증권에 보험수익자가 누구인지 확인을 하면 됩니다.
한편 망인의 채무가 상속재산보다 많을 가능성이 높다면 다수의 상속인(제1순위 상속자만 해당합니다) 중 1명은 한정승인을 받고 다른 상속인들은 상속포기를 하는 것이 좋습니다.
1순위 상속인 중 일부만 상속을 포기하면 상속포기한 사람 몫을 다른 상속인이 몽땅 상속하게 되며 제1순위 상속인들이 모두 상속포기를 하면 2순위자에게 상속되기 때문에 재산 보다 많은 채무가 상속인 누구에게도 상속되지 않도록 하기 위해서는 위와 같이 하는 것이 좋으며, 상속인 모두 상속 한정승인을 받지 않는 것은 상속 한정승인 보다 상속포기가 훨씬 간결하기 때문입니다.
Q. [보험일반] 부부 사망시에 자녀가없는 경우 보험금은?
부부가 가입한 보험의 사망보험금 수익자가 법정상속인으로 되어 있고 부부에게 자녀가 있지 아니하다면 부부가 동시에 사망한 경우에는 부부 각자의 부모가 보험금을 지급받게 됩니다.
만약, 부부가 동시 아닌 시차를 두고 사망하는 경우라면 먼저 사망한 1명의 배우자와 망인 부모가 공동으로 상속을 받은 후 나중 사망한 1명의 부모가 이미 받은 배우자 보험금 상속 몫과 망인의 보험금 전체를 지급받게 됩니다.
Q. [보험일반] 오랫동안 병원에 입원중입니다. 건강보험공단에서 병원비를 돌려주던데.. 실비보험이 필요없는 것 아닌가요?
건강보험공단에서 의료비상한제를 실시되고부터 그런한 지적이 나오고 있습니다.
일정금액 이상의 치료비가 발생할 경우
그비용을 실비보험에서 부담해오던 것을 건강보험공단이 대처하고 있으므로(연간 한도액은 조금씩 다름)
결국 보험회사가 이득을 보는것이 아니냐는 것이 문제입니다.
큰 재해, 질병에 걸렸을 때는 위와 같은 고민이 생기는 것이 당연합니다.
하지만 비교적 소액의 치료비가 발생하는 경우에는 실비 보험은 아직은 유용한 경우가 많습니다.
장단점을 따져보고 본인에게 맞는 보험을 유지하는 것이 중요할 것입니다.