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Q. [상해·재해사고] 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특약에 가입하였는데, 일회성으로 오토바이를 운전하였는데 운전중 사고가 났다면 보상이 불가한가요?

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 직업, 직무, 또는 동호회 활동 등 주기적으로 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다)하는 중 상해사고가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 1회성으로 이륜자동차를 운전(탑승)한 경우는 보상이 가능합니다.

Q. [상해·재해사고] 폭력행위로 인해 상해를 입금 경우 상해보험 보험금 청구가 가능한가요?

기본적으로 폭력, 폭행사고는 보상이 되지 않으나, 정당방위로 인정되거나 일방적으로 맞은 피해자(일방폭행)인 것이 서류로 입증될 경우 보상받으실 수도 있습니다. 입증서류는 경찰서 신고를 한 경우 폭행사고 사건사실확인원이 필요하며 신고하지 않았다면 병원 초진진료차트나 진단서 등을 발급받으셔야 합니다.

금융감독원 분쟁조정사례(2001-13호)에 따르면, 폭력행위에 대한 면책조항의 적용은 모든 경우의 폭력행위를 면책할 수 있다고 해석하여서는 아니되고, 피보험자 자신이 고의로 상해의 결과를 발생시키기 위하여 폭력행위를 유발한 것이라거나 혹은 상해의 결과를 인식하면서도 이를 용인하고 감행한 미필적 고의에 의한 상해일 경우로 제한하여 해석하여야 할 것인 바, 상대방의 폭력행사에 대항하여 약간의 폭력을 행사한 사실(정당방위)의 경우 폭력행위면책규정을 충족한 것으로 볼 수 없다고 보는 것이 타당하다고 판단하였습니다.

Q. [상해·재해사고] 생명보험에서의 재해란 무엇인가요?

생명보험회사의 표준약관에서의 재해라 함은 우발적인 외래의 사고를 말합니다. 다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니합니다.

[참고] 재해 분류표

1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병예방법 제2조 제1항 제1호에규정한전염병

2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.

① 질병 또는체질적 요인이있는자로서 경미한 외부 요인에의하여발병하거나 또는그증상이더욱 악화된경우

② 사고의원인이 다음과같은 경우
-과로및격심한 또는반복적인운동(X50)
-무중력 환경에서의장시간 체류(X52)
-식량결핍(X53)
-수분결핍(X54)
-상세불명의결핍(X57)
-고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입"중 법적 처형(Y35.5)

③ "외과적 및내과적 치료 중환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치당시에는 재난의 언급이 없었으나환자에게 이상반응이나후에 합병증을일으키게 한외과적 및내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)

④ "자연의힘에 노출(X30~X39)" 중급격한 액체손실로인한탈수

⑤ "불의의물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는인체의 개구부를통하여 들어온이물(W44)" 중 질병에의한호흡장해및삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~49, U80~89)에 해당되는 질병

※ ( ) 안은 제5차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2007-4호, 2008.1.1시행)상의 분류번호이며, 제6차 개정 이후상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각호에 해당하는 재해가 있는 경우에는그재해도 포함하는 것으로합니다.

Q. [보험일반] 보험을 계약 후, 직업이 변경되었을 때 이것을 알려야 하나요?

보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 후 위험이 증가된 사실을 보험회사에 통지하여야 하는 법률상 의무로 이를 계약 후 알릴 의무 또는 통지의무라고 합니다. 즉, 보험계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경하는 경우에는 지체없이 보험회사에 알려야 합니다.

우리 상법 제652조와 제653조에서는 보험기간중에 보험계약자나 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경우 지체 없이 보험회사에 통지하도록 정하고 있고 통지를 받은 보험회사는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다.

현행 손해보험표준약관에서는 보험계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하는 등 위험의 변경사항 발생시 보험회사에 통지하도록 하고 있고 해당 변경내용에 따라 보험료가 증액 또는 감액될 수 있도록 정하고 있다. 또한 동 의무를 이행하지 않을 경우 보험회사는 변경 전의 보험요율의 변경 후의 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이는 계약전 알릴의무(고지의무)와는 달리 보험계약 안에서 인정되는 의무이다.

보험회사에 계약후 통지하여야 할 사항은 다음과 같습니다.

▶ 인보험의 경우
① 피보험자가 직업 또는 직무를 변경한 경우
② 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 직접 사용하게 된 경우
③ 사망보험금 수익자를 지정 변경할 경우
④ 피보험자를 변경할 경우
⑤ 다른 보험계약을 맺은 경우

▶ 물보험의 경우
① 다른 보험회사와의 중복계약
② 보험의 목적물을 양도하거나 이전할 경우
③ 건물을 30일 이상 비워두거나 휴업할 경우
④ 15일 이상 건물구조를 변경, 증축, 개조등으로 수선할 경우

Q. [보험일반] 보험계약 후 며칠 내에 해지하면 납입한 보험료 전액을 돌려받을 수 있나요?

가계성 보험(개인의 일상생활과 관련된 보험으로서 보험료를 단체나 법인이 아닌 개인이 부담하는 보험종목을 말합니다)에 대하여, 계약자는 청약일로부터 15일이내에 청약철회를 할 수 있으며, 보험회사는 계약자의 청약철회 신청을 접수한 경우 지체없이 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

만약, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

Q. [보험일반] 보험증권상에 입원(장해)시 수익자와 사망시 수익자가 '법정상속인'으로 되어있습니다. 법정상속인이란 ?

보험증권상의 입원(장해)시 보험금을 받는자(보험수익자)가 법정상속인으로 되어 있는 경우에는 입원(장해)시 보험금을 받는자(보험수익자)는 보험대상자(피보험자) 본인이며, 사망시 보험금을 받는자(보험수익자)가 법정상속인으로 기재된 경우 사망시 보험금을 받는자(보험수익자)는 민법(제1000조) 이하의 재산 상속에 대한 규정에 따라서 상속인이 확정됩니다.

상속순위상 선순위 상속인이 존재하면 후순위의 상속인은 상속권이 없습니다.

■ 사망시 보험금을 받는자(보험수익자)가 법정상속인인 경우 상속순위는 다음과 같습니다.
1. 1순위 : 배우자 및 직계비속(자녀, 손자녀)
2. 2순위 : 배우자 및 직계존속(부모, 조부모)
3. 3순위 : 직계존비속이 없는 경우 배우자 단독, 배우자까지 없는 경우 형제자매
4. 4순위 : 4촌이내 방계혈족

【참고】

- 직계비속(直系卑屬)이란 자녀, 손자녀와 같은 관계의 혈족(血族)을 말합니다. 직계비속은 부계(父系)·모계(母系)를 구별하지 않기 때문에 외손자녀, 외증손자녀 등도 포함합니다. 자연적인 혈족 뿐 아니라 법률상의 혈족인 양자(養子)·친양자(親養子)와 그의 직계비속도 직계비속에 포함됩니다(「민법」 제772조).

- 직계존속(直系尊屬)이란 부모, 조부모, 증조부모와 같은 관계의 혈족을 말합니다. 자연적인 혈족 뿐 아니라 법률상의 혈족인 양부모(養父母)·친양자(親養父母)와 그의 직계존속도 직계존속에 포함됩니다(「민법」 제772조).

- 배우자(配偶者)란 법률상 혼인을 맺은 사람을 말합니다. 따라서 사실혼 관계에 있는 배우자는 상속을 받을 수 없습니다.

- 형제자매(兄弟姉妹)란 부모를 모두 같이 하거나, 부 또는 모 일방만을 같이 하는 혈족관계를 말합니다. 자연적인 혈족 뿐 아니라 법률상의 혈족인 양자(養子)관계·친양자(親養子)관계를 통해 맺어진 형제자매도 이에 포함됩니다.

- 4촌 이내의 방계혈족(傍系血族)이란 삼촌, 고모, 사촌형제자매 등과 같은 관계의 혈족을 말합니다.

※ 배우자는 직계비속(자녀)과 동순위로 공동 상속인이 되며, 직계비속(자녀)이 없는 경우 직계존속(부모)과 동순위로 공동 상속인이 되고, 직계존비속이 없는 경우 단독 상속인이 됩니다.
※ 직계비속과 형제자매의 경우 대습상속을 인정하고 있는데, 대습상속이란 상속인이 될 직계비속 또는 형제자매가 상속 개시전에 사망하거나 결격자가 된 경우 그 직계비속이나 배우자가 사망하거나 결격된 자의 순위에 갈음하여 상속받는 것을 말합니다.

『판례는 피상속인의 배우자와 자녀 중 자녀 전부가 상속을 포기한 경우 배우자와 피상속인의 손자녀 또는 직계존속이 공동으로 상속인이 되는지 배우자가 단독상속하는지 여부가 문제된 사안에서, "상속을 포기한 자는 상속개시된 때부터 상속인이 아니었던 것과 같은 지위에 놓이게 되므로, 피상속인의 배우자와 자녀 중 자녀 전부가 상속을 포기한 경우에는 배우자와 피상속인의 손자녀 또는 직계존속이 공동으로 상속인이 되고, 피상속인의 손자녀와 직계존속이 존재하지 아니하면 배우자가 단독으로 상속인이 된다"고 판시하였습니다(대법원 2015. 5. 14. 선고 2013다48852 판결).』

Q. [보험일반] 보험가입금액이란?

보험가입금액은 보험계약을 체결할 때에 보험계약 당사자인 보험계약자와 보험회사간에 합의에 의하여 미리 임의로 약정한 금액으로 보험가입 후 보험사고가 발생하였을 경우 보험회사가 그 손해를 보상하기위하여 보험계약상 보험금을 지급받는 자인 피보험자 또는 보험수익자에게 실제로 지급하는 보험금의 최고 한도액을 말합니다. 즉, 손해보험에서는 보험가액의 범위내에서 보험자가 지게 되는 보상책임의 최고한도액을 의미하고, 인보험에서는 계약에서 정한 금액을 말합니다.

예를 들면 상해보험을 A보험사에 후유장해 1억원 의료비 1000만원을 가입하고 보험사고로 후유장해 20%와 의료비가 500만원이 나온 경우에 보험사가 지급해야할 금액은 후유장해의 경우 각각 1억원의 20%인 2천만원, 의료비는 실제손해인 500만원을 지급하게 됩니다.

Q. [보험일반] 아버님이 빚을 남기고 돌아가셨는데 입원급여금, 진단보험금과 사망보험금 수령과 상속 포기 관련하여 고민 중인데 어떻게 해야 하는지 ?

사망보험금은 보험계약시부터 망인 아닌 보험수익자가 받기로 계약한 것이므로 망인의 재산이 아닌 수익자의 고유재산이 됩니다. 망인의 상속재산이 아니므로 재산 상속포기 또는 한정승인과 관계없이 본래부터 보험수익자 것이므로 보험회사에서 찾으면 됩니다. 이는 진단보험금, 입원급여금도 마찬가지입니다. 보험수익자가 망인 아닌 다른 사람으로 지정되어 있으면 그 수익자가 보험회사로부터 받으면 됩니다.

그러나 진단보험금 및 입원급여금의 수익자가 지정되지 않았거나 피보험자로 지정된 경우에는 이는 피보험자의 재산이 되며, 망인의 사망으로 상속인들에게 상속된 재산이 됩니다. 그러므로 아버님 재산 상속포기 및 한정승인과 관계없이 보험금을 수령할 수 있는지 여부를 판단하려면 보험증권에 보험수익자가 누구인지 확인을 하면 됩니다.

한편 망인의 채무가 상속재산보다 많을 가능성이 높다면 다수의 상속인(제1순위 상속자만 해당합니다) 중 1명은 한정승인을 받고 다른 상속인들은 상속포기를 하는 것이 좋습니다.

1순위 상속인 중 일부만 상속을 포기하면 상속포기한 사람 몫을 다른 상속인이 몽땅 상속하게 되며 제1순위 상속인들이 모두 상속포기를 하면 2순위자에게 상속되기 때문에 재산 보다 많은 채무가 상속인 누구에게도 상속되지 않도록 하기 위해서는 위와 같이 하는 것이 좋으며, 상속인 모두 상속 한정승인을 받지 않는 것은 상속 한정승인 보다 상속포기가 훨씬 간결하기 때문입니다.

Q. [보험일반] 부부 사망시에 자녀가없는 경우 보험금은?

부부가 가입한 보험의 사망보험금 수익자가 법정상속인으로 되어 있고 부부에게 자녀가 있지 아니하다면 부부가 동시에 사망한 경우에는 부부 각자의 부모가 보험금을 지급받게 됩니다.

만약, 부부가 동시 아닌 시차를 두고 사망하는 경우라면 먼저 사망한 1명의 배우자와 망인 부모가 공동으로 상속을 받은 후 나중 사망한 1명의 부모가 이미 받은 배우자 보험금 상속 몫과 망인의 보험금 전체를 지급받게 됩니다.

Q. [보험일반] 오랫동안 병원에 입원중입니다. 건강보험공단에서 병원비를 돌려주던데.. 실비보험이 필요없는 것 아닌가요?

건강보험공단에서 의료비상한제를 실시되고부터 그런한 지적이 나오고 있습니다.
일정금액 이상의 치료비가 발생할 경우
그비용을 실비보험에서 부담해오던 것을 건강보험공단이 대처하고 있으므로(연간 한도액은 조금씩 다름)
결국 보험회사가 이득을 보는것이 아니냐는 것이 문제입니다.
큰 재해, 질병에 걸렸을 때는 위와 같은 고민이 생기는 것이 당연합니다.

하지만 비교적 소액의 치료비가 발생하는 경우에는 실비 보험은 아직은 유용한 경우가 많습니다.

장단점을 따져보고 본인에게 맞는 보험을 유지하는 것이 중요할 것입니다.

Q. [실손의료비] 실손보험에서 자기부담금이란 무엇인가요?

자기부담금이란 보험가입자에게 보험사고가 발생할 경우 보험가입자가 부담하게 되는 손해액의 일부로 과거 실손의료보험은 자기부담금이 없었으나, 실손의료보험이 표준화된 이후 가입한 실손의료보험에는 모두 일정비율 또는 일정액의 자기부담금이 있습니다.(2009. 07. 22. 보험업감독규정 개정)

현행 실손보험 기준, 입원의료비의 경우 본인부담금액 중 일정비율(표준형 20%, 선택형 10%)을 부담하고, 통원의료비의 경우 일정액(표준형은 각의료기관별 공제액과 보상대상의료비 중 큰금액을 공제, 선택형인 경우 각 의료기관별 공제액)을 자기부담금으로 공제하여 지급합니다.

Q. [실손의료비] 의료실비보험에서 직업변경 고지안하면 질병쪽에도 보상받기 힘든가요 ?

통지의무 위반과 보험사고 간에 관계가 있지 않으면 보험금 감액(위험요율에 의한 비례보상)은 있지 아니합니다.

즉, 직업 변경으로 인한 위험급수의 변경에 의하여 보험료율이 달라지는 보장내용이 아니라면
(상해보장이 아닌 질병 보장은 직업 및 직무에 따라 보혐료가 달라지지 아니합니다) 보험금을 받는 데는 지장이 있지 아니합니다.

Q. [실손의료비] 의료실비보험의 상해입원 의료비 항목이 교통사고 상해도 포함하나요?

자동차보험으로 보상을 받지 못한 치료비에 대해서는 실비보험금을 보상받는 것이 가능합니다. 다만 교통사고 부상치료비에 대해서도 건강보험처리가 가능하므로(부상자 본인의 중과실에 의한 사고를 제외하고는 건강보험 처리 가능합니다) 건강보험처리를 한 후 본인부담금(급여, 비급여)에 대해 실비보험금을 청구하는 것이 좋습니다.

건겅보험 처리를 한 후 치료비에 대해서는 100%, 90% 등 약관에 정한 비율을 건강보험 처리를 하지 않는 치료비에 대해서는 40% 비율 금액을 실비보험금으러 보상받기 때문입니다.

한편 가입한 실비보험에 상해후유장해의 보장내용이 있으면 후유장해보험금의 보상을 받는 것이 가능하며, 골절진단금, 입원일당, 수술비특약 등의 정액보험금이 있을 경우 그 보상을 받는 것도 가능합니다.

Q. [실손의료비] A손해보험에 상해의료비 1000만(3년갱신 80세만기), B손해보험사에 일반상해의료실비 200만원(15년 만기) 이 가입되어 있고, 두 건 모두 자동차사고일경우 50%로 되어 있는

2건의 계약에 의한 보상책임액의 합계액이 실제 손해액 보다 더 적은 일부험인 경우 비례보상 없이 산정된 보험금 그대로 보상을 받게 됩니다.

2건 이상의 보험계약에 의해 비례보상을 받게 되는 경우는 초과보험이자 중복보험에 해당하는 때 그 때 비로소 비례보상을 받게 되며, 2건의 보상금액의 합계액이 실제 손해액에 미치지 못하는 경우에는 2건 계약에 의해 산정된 보상책임액을 각각 보상받게 됩니다.

Q. [실손의료비] 제가 전동훨 타다가 넘어져서 골절왔는데 실비보험에서 2륜차 사고는 보상못받는다는데 보상받을수 있을까요 ?

실비보험은 이륜자동차운전 및 탑승부담보특약에 가입한 경우에는 이륜차를 소유하거나 사용으로 인해 발생한 사고에 대해서는 그 보상을 받을 수 없습니다.

다만 다음의 경우에는 예외적으로 실비보험 보상을 받을 수 있습니다.
1. 전동휠 등을 소유하지 않고, 어쩌다 한번 사용한 경우
2. 이륜자동차를 소유 또는 사용하고 있었음에도 보험 들 때 고지하지 않고(이륜자동차 소유 및 사용하지 아니한다고 하고) 보험 가입후 3년 이상 지난 때
3. 이륜자동차운전 및 탑승에 대한 부담보특약이 없거나 면책사유(보상하지 아니하는 손해)로 규정하지 아니한 보험에 든 때

위 3가지의 경우 이륜차 운전 및 탑승에도 불구하고 실비보험금을 받을 수 있으며 위 3항의 경우 생명보험회사 판매 상품이 그 가능성이 높으며 특히 골절진단금, 골절수술비, 입원일당 등의 보장내용이 있다면 그 보상을 받는 것이 가능합니다.

Q. [실손의료비] 상대방 100 과실인 교통사고로 입원 중인데 치료 후 실비보험 보상 가능한가요?

교통사고로 인한 치료비는 상대방 차 보험회사로부터 전액 보상받을 것이므로 본인이 가입한 보험으로 보상받을 것은 없습니다. 다만 특실 등을 사용하였다면(그것도 임의로 사용하여 자동차보험으로 보상받지 못한다면) 그 특실료 차액(특실병실료와 기준병실료의 차액, 만약 실비보험이 2건이면 50%씩 100% 보상가능)에 대해서는 실비보험으로 50% 금액을 보상받을 수 있습니다.

Q. [실손의료비] 병이 생겨 병원에서 치료를 받아야하는데 의료실비보험 청구하는 방법을 알려주세요

병원 치료비에 대해서는 먼저 건강보험 처리를 하게 됩니다. 즉, 건강보험 처리를 할 경우에는 건강보험 급여금(건강보험으로 처리할 수 있는 치료비)에 대해서는 병원이 직접 건강보험공단에 청구하여 돈을 받게 되고, 그리고 건강보험처리를 하게 되더라도 환자 본인이 부담해야 할 금액이 있게 되는데, 그 금액에 대해 본인이 병원에 납부를 한 후 진료비 계산서, 영수증 및 여타 서류(병명과 질병분류번호 등이 기재된 서류)를 준비하여 실비보험금을 청구하게 되면 건강보험 처리 후 환자 본인이 부담해야 하는 치료비에 대하여 일정금액(90% 등)을 실비보험금으로 받게 됩니다.

실비보험금 청구금액이 많지 않다면(3~10만원 미만이라면) 진료비 계산서(영수증)과 보험금청구서(신분증, 통장사본 포함)만 있으면 되나 청구할 금액이 일정금액 이상이라면 병명과 질병분류번호가 기재된 서류(진단서, 치료확인서, 소견서, 처방전 등) 중 하나를 보험금 청구서류에 추가하면 되며, 경우에 따라서는 추가서류 요청을 받는 경우도 있으나 1차적으로 기본적 서류를 제출한 후 보험금 지급 심사 담당자의 요청에 응하면 됩니다.

최근에는 보험금청구 및 본인 가입보험상품을 확인할 수 있는 앱(https://play.google.com/store/apps/details?id=kr.co.richnco.goodrich&hl=ko) 을 깔아서 복잡한 절차 없이(핸드폰으로 촬영 후 전송) 보험금을 청구할 수 있습니다.

Q. [실손의료비] 업무외 사고로 골절 수술 하였는데, 다니는 회사가 단체보험을 들어있다는데, 개인이 가입한 실비보험에서 비례보상되어 나왔습니다.

회사에서 든 단체상해보험의 보험금에 대해서는 사원들의 복지를 위해 가입한 것이므로 수익자가 회사라 하더라도 회사의 업무비용 등으로 사용할 수는 없으며 직원들의 복지 향상을 위해 사용되거나 부상한 직원의 생계비 지원 등에 사용되어야 할 것입니다.

특히 치료비를 보상받는 실비보험의 경우에는 단체보험이 없었더라면 개인이 든 보험으로 모두 보상받았을 것을 회사의 단체보험으로 인해 개인보험에서 보상을 덜 받게 된 것이므로 회사 단체보험의 실비보험금은 전액 부상자에게 지원이 될 수 있도록 해야 할 것입니다.

그러므로 회사에 요청하여 실비보험금 전액과 여타 입원일당, 골절진단금, 골절수술비 등에 대해서도 최소한 1/2이상 금액을 지급요청하거나, 또는 회사(보험수익자)로부터 보험금 청구 및 수령권한 일체를 위임받아 (단 금번 보험사고 건에 한해 위임을 받으면 됩니다) 단체보험금을 직접 청구하고 수령하는 것도 가능할 것입니다.

더불어 단체보험은 회사를 그만두는 경우 퇴직일을 기준으로 단체보험에서 탈퇴하게 되어 단체보험 계약이 해지됩니다.

개인보험의 실비보험계약이 있는 경우 보험약관에 따라 다소 다를 수는 있으나 입원의료비는 실제 치료비의 100% 금액을 받을 수 있으며 통원의료비는 공제금 후의 보상책임액이 손해액 이상인 경우에는 공제금이 없어지게 되므로 실제 발생한 치료비 전액을 보상받아야 합니다.

Q. [실손의료비] 의료 실비를 A사에 개인적으로 가입했고, 단체 보험(회사)이 B사에 가입되어 있고 보장은 통원 1일 10만원 한도입니다. 병원비가 19만원이 나왔을 때 A사 B사 따로 청구해야하나

보험계약이 2건인 경우 각각 다른 보험계약이 없는 것으로 가정하여 각각의 약관에 따라 보상책임액을 계산한 다음 그 보상책임액의 합계액이 보상대상의료비를 초과하는 경우 그 때 비로소 비례보상을 하게 됩니다.

그런데, 19만원의 치료비가 발생되었으며 그리고 통원 1일당 보상한도가 10만원이라고 한다면

1. 각 계약의 보상책임액은 다음과 같습니다.
2건 계약의 보상가능액 = 보상대상의료비 - 공제액

여기서 보상대상상의료비는 19만원, 공제액은 1만원으로 하면
보상가능액 = 19만원 - 1만원 = 18만원

그런데 각 보험계약의 보상한도는 10만원이므로 보상책임액은 각 계약 10만원이 됩니다.


2. 초과보험의 여부

2건 계약의 보상책임액은 각각 10만원으로 그 합계약은 20만원이 되어 보상대상의료비 19만원을 초과하므로 보상대상의료비를 2건의 보상책임액에 비례하여 보상받아야 합니다.


3. 보상금의 계산

A계약 보상금 : 19만원 * 10만원 / (10만원 + 10만원) = 9만5천원
B계약 보상금 : 19만원 * 10만원 / (10만원 + 10만원) = 9만5천원

결론적으로 각 보험계약의 공제급 없이 병원치료비 19만원 전액을 2건의 보험계약에서 각각 보상받게 되며, 2건 보험회사는 각각의 보험금만 지급할 것이므로 2건 보험회사에 각각 보험금을 청구해야 합니다.

Q. [실손의료비] 정차 중 후미추돌사고(상대방100프로 과실)로 입원치료 중입니다. 2009년 가입한 실비보험항목 중 일반상해의료실비 부분에서도 추가로 보장을 받을 수 있다는데 가능할까요 ?

A 2010년 7월 이전에 가입한 "상해의료비" 또는 "일반상해의료비"의 실비보험은 자동차보험으로 보상을 받더라도 실제 발생한 치료비의 50% 금액을 다시 보상받을 수 있습니다.

가입금액(대개 1,000만원 이하임) 내에서 사고일로부터 180일동안 발생한 치료비에 대하여 입원과 통원 구분없이, 통원의 경우에도 병원규모별 공제금 없이 실제 발생한 치료비에 대해여 50% 금액을 보상받습니다.

따라서 치료를 다 하고 상대방 차 보험회사와 보상합의를 한 후 보름 내지 1개월쯤 기다려 보험회사가 치료비 병원에 모두 지불한 것을 확인한 후(반드시 보상담당자에게 치료비 전액이 지불되었는지 확인해야 합니다) 상대방 차 보험회사로부터 보험금지급결의서를 발급 받아 이를 실보험회사에 제출하여 실비보험금을 청구하게 되면 그 지급결의서에 기재된 치료비지금액의 50%를 보상받게 됩니다.