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교통사고의 건강보험처리는

작성자 손해사정사 정진갑




교통사고 부상치료비의 건강보험 처리(건강보험 급여를 받는 것)는 가능하다.

다만, 부상자 본인의 중과실(교통사고처리특례법 12게 주요항목 중 일부항목)에 의한 사고에 대해서는 건강보험 급여를 받지 못할 수 있다.

더불어 배상의무자인 가해자가 있거나 가해자가 든 보험(자동차보험, 산재보험, 배상책임보험 등)으로 보상을 받을 수 있는 경우에는 치료비를 먼저 건강보험 처리를 한 경우 그 급여를 한 국민건강보험공단이 배상의무자 혹은 배상의무자가 가입한 보험회사에 건강보험 급여금에 대해 구상을 해야 하므로 굳이 건강보험 처리를 할 이유가 없다. (국민건강보험법 제53조 제1항 급여의 제한)

즉, 보상 처리 절차를 일부러 복잡하게 할 이유가 없기 때문입니다.

가해자가 있는 부상 사고에 대해 병원 등이 건강보험 처리를 해주지 않으려 하거나
아예 건강보험 처리 자체가 되지 않는다고 하는 것도 다 이러한 이유에서다.

그러나 부상자 자신이 원하면 건강보험공단 혹은 병원은 건강보험 처리를 거절할 수 없다. 건강보험 급여 청구를 하고 말고는 건강보험 수급권자의 고유 권리이기 때문이다.

따라서 가해자로부터 손해배상을 받기 곤란하거나 가해자가 없어(부상자 과실이 100%여서) 자동차보험 보상을 받을 수 없거나 자동차보험 자손(자기신체사고)으로 보상을 받는 경우에는 먼저 건강보험 처리를 해야한디.

특히 자기 과실 100% 사고로 자동차보험 자손으로 보상을 받는 경우에는 자손 보상금의 한도액이 그리 크지 않으므로 부상 치료비를 먼저 건강보험 처리를 하여 치료비 발생액을 확 낮춘 후 그 다음 자손보상을 받아야 한다.

그래야 절대적으로 경제적 이득이 된다.


자동차 운전자가 사고를 일으켜 자기 자신이 다쳤고, 경추염좌 진단이 나와 입원치료비가 300만원이 발생했다고 가정해 보자.

경추염좌는 상해등급 12급에 해당하고 자동차보험 자기신체사고에서 120만원 한도로 보험금이 지급되도록 돼 있다. 따라서 건강보험으로 처리하지 않으면 운전자가 300만원의 치료비 전액을 지급한 뒤 120만원만 자기신체사고 보험금으로 받게 되기 때문에 결과적으로 그 차액 180만원은 본인이 부담해야 한다.

반면, 건강보험으로 처리하면 치료비의 20%만 본인이 지급하면 되고 나머지는 건강보험관리공단에서 부담하기 때문에 운전자는 300만원의 20%인 60만원만 지급하면 된다. 이는 자동차보험 자기신체사고 한도액을 초과하지 않으므로 전액 보험금으로 지급받게 된다. 따라서 이 경우 운전자는 자기부담금 없이 치료비 전액을 보전받게 되는 셈이다.



잊지 말자,
자기 과실 100%의 자손보상을 받는 경우에는 험난한 과정(병원 및 건강보험공단과 다투어서라도)을 거치더라도 건강보험 처리를 먼저 한 후 자손 보상을 받도록 하자.




작성일   2019-08-17 오후 3:20:28 조회   748
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