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5년 부담보 조항의 효력 고지위반시 보험금 지급

작성자 손해사정사 신덕균



▩ 상법규정


제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약 해지)
보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다. [91·12·31]



▩ 약관규정 [‘15.12 .29. 이후 실손보험 표준약관]


【 보상하는 손해 】
② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 입원의료비는 보상하지 않습니다.<개 정 2015.11.30.>
⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다.<개정 2015.11.30.>
⑨ 제8항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 이 약관 제26조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.<개정 2015.11.30.>



▩ 법원의 태도


대전지방법원 2014가단231030 판결 및 대전지방법원 제3민사부 2015나108657판결에 의하며 고지의무 제척기간이 지나간 계약에서 계약전 알릴의무에 해당하는 질병이 비교적 경미한 질병이라고 가정하여 볼 때 이러한 질병과는 전혀 관련이 없는 보험금 지급사유에 해당하는 중대한 질병이 그 보험계약 이후에 비로소 발병하였음에도 불구하고 이에 앞서 계약전 알릴의무에 해당하는 질병이 있었다는 객관적 사정만으로 보험금 지급사유로 삼을 수 없다고 봄이 상당하다고 하면서 만성신부전을 진단받고 고지의무를 위반하여 보험계약을 체결한 후 말기신부전증에 대한 진단보험금을 청구한 사건에 대하여 보험금 지급하라고 판결하여 계약 후 발병 질병이 고지의무 위반한 동일한 질병이어야 하고 그 병적 상태가 동일한 병적상태에 대해서만 부담보조항을 적용해야 하고 그외 계약전 발병된 질병이 악화되거나 다른 질병이 발병시에는 부담보조항의 적용없이 고지의무 제척기간이 지났을 경우 담보해야 한다는 입장이다.



▩ 금융감독원의 태도


2017.6.27. 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서(제2017-9호) 조정결과에 의하면 고지의무 제척기간이 지난 보험계약에서 계약전 발병 부담조 조항은 피보험자는 질병으로 사망한 사실이 인정되고, 피신청인이 주장하는 면책사유인 이 사건 보험계약 질병사망 장례비용Ⅰ· 질병사망 추모비용Ⅰ· 질병사망 장례부대비용Ⅰ 특별약관 각 제2조 1항(즉 계약전 발병 부담보조항)은 상법이 규정한 고지의무 규정을 실질적으로 잠탈하는 등으로 보험계약자 등에게 부당하게 불리한 조항으로 상법 제663조와 약관의 규제에 관한 법률 제6조, 제7조 등에 따라 무효라고 결정함.



▩ 보험금 지급책임


법원의 판례 및 금융감독원의 분쟁조정 결정에 따라 약관에 규정된 5년 부담조조항은 보험계약자 등에게 부당하고 불리한 조항이라 약관규제법에 의하여 무효이며, 고지의무 위반이 있다고 하더라도 고지의무제척기간이 지나면 보험자는 보험금을 지급하여야 하고 나아가 진단보험금의 경우에도 계약전 알릴의무에 해당하는 질병이 비교적 경미한 질병이라고 가정하여 볼 때 계약 후 발병 질병이 고지의무 위반한 동일한 질병일 경우에만 보험금 지급책임이 발생하지 않고, 그외 계약전 발병된 질병이 악화되거나 다른 질병이 발병시에는 보험금을 지급하여야 한다.



고지의무와 관련한 부분은 상당히 어렵고, 또 잘못 알려진 부분이 많아 잘못된 안내 조언 등을 받는 경우가 허다하므로 전문가의 도움을 받으시어 안타까운 일이 없길 바랍니다.




작성일   2019-08-17 오후 3:23:20 조회   2774
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