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양성뇌종양 일반암 해당여부

작성자 손해사정사 김영현




일반적으로 종양(腫瘍, tumor)은 세포가 비정상적으로 자라며 전이되는 종기나 상처를 말하며 그 악성도에 따라 양성인지, 경계성인지, 악성인지 여부로 구분되어진다.

양성은 전이나 침윤을 일으키지 않는 단순한 혹으로 위험도가 낮은 것이 일반적이며,

경계성은 양성과 악성의 가능성을 모두 가졌지만 악성으로 변질되기 전에는 위험도가 높지 않은 종양을 말하고,

악성은 정상조직을 파괴하고, 다른 여러 장기로 옮겨 다니면서 활동(세포 조직상 전이 및 침윤의 특성을 보임)하는 종양을 말합니다.

보험회사는 이 같은 구분에 따라 보험금을 지급합니다.

보험회사는 암보험금을 지급함에 있어 조직검사 등을 통하여 세포의 조직상 악성의 특성(조직을 파괴하는 침윤과 다른 장기로의 전이가 되는 특성을 가진)을 보이는 조직학적, 병리학적 악성에 대해서만 암보험금(일반암보험금 또는 고액암보험금 가입금액의 100% 금액)을 지급하며,

조직학적, 병리학적으로 악성으로 분류되지 않는 경계성종양에 대해서는 암보험금의 10~30%를 지급하고, 양성종양에 대해서는 보험금을 지급하지 않거나 암보험금의 10~30%를 지급하는 경우도 있고, 암보험금은 지급하지 않으나 수술급여금을 지급하는 경우(보험증권 및 약관에 정한 보험금을 지급합니다)도 있습니다.

그런데, 보험회사의 이 같은 보험금 지급은 문제가 있다는 것입니다.

종양은 그 자체로는 양성 혹은 경계성(조직학적, 병리학적으로는 악성이 아니나)이거나 실질적 활동 양식이 악성과 유사한 경우(암세포를 보유한 악성인 경우도 있고)가 있고 조직학적으로 양성일지라도 임상학적으로는 암으로 분류해야 하며, 따라서 실제에 있어 임상 의사들이 암으로 분류하는 경우가 많이 있습니다.



임상 의사들이 조직학적으로 암이 아님에도 불구하고 악성으로 분류하는 경우는 다음과 같은 경우입니다.

① 종양과 주변 중요 구조물(뇌혈관, 소뇌, 뇌간, 뇌신경 등)과 유착에 의해 종양의 완전 절제가 불가능한 경우
② 종양의 절제 이후 신경학적 이상 소견이 남을 가능성이 높은 경우
③ 완전 절제 후에도 재발 가능성이 존재하거나,
④ 불완전 절제 후에는 재발 가능성이 상당하여 추후 방사선 치료 등의 보조 요법이 필요한 경우

위 4가지 중 어느 하나에 해당하는 경우에는

비록 양성종양(양성종양의 진단 및 질병분류코드번호를 부여)이라 할지라도 보험회사의 주장 및 판단과 달리 암보험금을 전액(100%) 지급받아야 하는 것입니다.



그런데도 보험회사는 양성종양의 진단 및 질병분류코드번호를 부여 받은 경우는 물론 임상의사가 악성 종양의 진단 및 질병분류코드를 부여한 경우에 있어서도 이를 조직학적 또는 병리학적으로 양성에 해당한다는 자문 등을 받아 일반암보험금(암보험금 가입금액 전액)이 아닌 일부 보험금(암보험 가입금액의 10~30%)을 지급하고 또한 그 판단이 맞다고 강력하게 주장한다는 것입니다.

하지만 보험회사의 주장 및 판단에도 불구하고 해당 종양이 임상적으로 악성에 해당한다는 것을 여러 자료들에 의해 적극적으로 입증하는 경우 보험회사는 마지못해 일반암보험금(보험가입 금액 100%)을 지급하고 있으며 만일의 경우에는 소송할 경우 이미 보유한 자료 등에 의해 일반암보험금을 받을 가능성은 매우 높아지게 됩니다.

따라서 비록 양성종양의 진단을 받았거나 경계성종양의 진단을 받았더라도 또한 임상학적으로 악성에 해당한다는 진단을 받아 보험금을 청구했으나 보험회사가 일반암 보험금 지급을 거절한 경우라 하더라도 우리 가나손해사정의 도움을 받는다면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것입니다.




작성일   2019-08-17 오후 3:12:38 조회   1324
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