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신경인성방광 후유장해 (개인보험 청구 위주)

작성자 손해사정사 이광수



▩ 서언


교통사고, 산재사고, 의료사고 등으로 척추손상(특히 요추 및 천추손상), 척추신경손상, 척수손상, 추간판탈출증 등을 입었을 경우 배뇨장해, 배변장해가 함께 오는 경우가 있다.

이 경우 손해배상액 산정을 위한 후유장해평가(맥브라이드방식), 개인보험 청구를 위한 후유장해평가(AMA방식), 기타 장애인복지법상 후유장해 평가, 국민연금 후유장해평가 등을 하게 된다.

개인보험청구를 위한 후유장해평가(AMA방식)의 경우 척추관련 부분만 후유장해 청구(예컨대, 압박골절 등)를 먼저 하게 되는 경우가 있다. 배뇨장해나 배변장해 관련하여서는 후유장해판정시점을 신경손상을 원인으로 보고 회복가능성을 고려하여 적어도 1년 이상 관찰 후에야 후유장해진단서를 발급해 주는 경우가 대부분이다.

간혹 이를 빼먹고 청구하지 않는 경우가 있는데, 반드시 장해 판단시점을 잘 챙겨서 후유장해진단서을 발부받아 보험회사에 청구하여야 할 것이다.한다. 아래에서는 신경인성방광과 관련하여 개요, 후유장해기준 및 다툼이 많은 파생장해여부에 대하여 간략히 살펴보도록 하겠다.




▩ 신경인성방광 후유장해


1. 신경인성방광의 정의
방광은 소변을 저장하는 요저장 기능과 요의가 있을 때 요배출 기능을 가지고 있는데 이러한 기능은 신경계의 지배를 받아 조절되는데 신경계의 이상이나 조절기능의 부조화로 방광의 기능에 문제가 생기는 경우를 신경인성 방광이라고 한다.

2. 발병원인
뇌혈관질환(중풍,파킨슨씨병,다발성경화증 등), 척추손상(특히 요추 및 천추손상), 이차적신경손상(당뇨,고혈압 등이 성인병에 기인) 등이 원인이다.

3. 증상
신경병변은 일반적으로 비교적 일정한 형태로 하부요로의 요저장(storage)과 요배출(emptying) 기능에 영향을 미친다.
발병의 원인에 따라 증상은 조금씩 차이가 있다.

4. 진단 및 검사
요역동학검사 기타......생략 (네이버 참조^^)

5. 보험약관상 후유장해
가. 흉복부장기 및 비뇨생식기의 장해



◇ 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 : 지급률 75%
→ 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

◇ 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 : 지급율 50%
→ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

◇ 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 : 지급률 30%
→ 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태인 경우
→ 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우

◇ 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 : 지급률 15%
→ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때
→ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때

나. 흉복부장기의 장해와 일상생활 기본동작 제한 장해(ADLs)
상기 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표에 해당하는 장해가 있을 때는 ADLs 장해지급율을 준용한다.




▩ 파생장해 여부


하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.

1. 쟁점
위와 같이 보험사는 신경인성방광 후유장해를 척추장해등과 파생장해관계로 보아 높은 지급률만을 적용하려 한다.

2. 파생장해 해당여부
보험상품 및 가입시기에 따라 다를 수 있으므로 약관을 살펴야 한다. 즉, 과거에 판매된 보험상품에서 파생장해에 대한 약관설명이 없거나 애매하게 되어 있는 경우 파생장해로 보아서는 안된다.

3. 동일한 신체부위 여부
척추체와 방광은 동일한 신체부위가 아니다.

가. 파생장해가 아니라고 본 사례 : 금융분쟁조정위원회는 추간판탈출증 및 방광장해가 신체의 동일부위에서 발생한 장해인지 여부를 쟁점으로 보고 이에 대하여 "신체의 동일부위에 대해선 해당보험 장해등급분류해설에서 별도로 정하고 있는데 해설에 따르면 척추에 대해 ‘목뼈 이하를 모두 동일 부위’라고 정하고 있어 방광이 척추의 동일부위라고 보는 것은 정의에 맞지 않다"고 판단하고 약관에 파생관계에 있는 경우 동일부위로 본다는 명시규정이 없으므로 보험금을 지급거절할 수 없다고 하였다.(과거 생명보험 상품 - 장해급수형)

나. 현재 약관은, "장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서~"라고 명시하고 있어서 파생관계에 있는 경우 그중 높은 지급률만을 적용하게 된다. 따라서, 보험가입시기 및 보험상품별로 약관이 다를 수 있으므로 약관을 반드시 살펴야 한다.




▩ 결언


각종 사고로 인하여 척추손상, 척수손상, 척추신경손상, 추간판탈출증등의 원인으로 신경인성방광을 앓고 계신 분들이 많다. 육체적으로도 많이 힘드시지만, 정신과치료를 받으실 정도로 정신적으로도 매우 힘들어 하시는 분들을 많이 보았다. 특히 여성분들의 경우에는 정신적으로 훨씬 더 힘들기 때문에 우울증으로 더 힘든 시간을 보내고 계실 것이다.



힘든 시간 꼭 이겨내시길 바라며, 개인보험청구 및 손해배상 보험금산정 등 관련하여 몰라서 청구 못하거나, 알아도 도통 어렵다면 보상전문가인 손해사정사의 도움을 반드시 받으시길 권한다.




작성일   2019-11-22 오전 3:05:45 조회   1175
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