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식당에서 손님이 넘어져 부상한 경우

작성자 손해사정사 한주완



“식당에서 미끄러져 다리가 골절,
먼저 건강보험으로 처리하라.“



즉 배상의무자인 식당측으로부터 치료비 등에 대하여 손해배상을 받는 것과 개인적으로 가입한 실비보험에서 다시 치료비 보상을 받는 것은 가능하기 때문이다.

사례의 경우 건강보험공단 부담금에 대해서는 공단이 식당 가입 보험회사에 구상토록 하고, 본인 부담치료비(급여, 비급여 포함)와 휴업손해(입원기간 일 못한 손해), 장해 상실수익, 위자료, 기타손해에 대해서는 식당이 가입한 보험회사로부터 본인의 과실비율 해당액을 공제한 후 보상받아야 한다.

본인 부담치료비(급여, 비급여 포함)에 대해서는 개인적으로 가입한 보험(이하 “개인보험”)의 실비보험으로 다시 보상을 받을 수 있다. 배상의무자로부터 손해배상을 받는 것과 개인이 낸 보험료의 댓가인 보험금을 받는 것은 전혀 별개의 사안이며, 이는 중복보험도 아니요, 연대배상의무 관계에 있지도 않기 때문이다.

즉, 치료비에 대해서는 식당이 가입한 보험회사로부터 보상을 받는 것은 물론 개인보험의 실비보험(실손의료비)에서 다시 보상을 받아야 하며, 이 때 치료비를 건강보험 처리한 경우에는 실제 발생한 치료비의 90% 등을 보상받을 수 있으나 건강보험 처리하지 않은 경우에는 40%의 보상을 받게 된다.

그러므로 병원비의 건강보험처리(이는 병원이 거절할 가능성은 있으나 건강보험공단에 얘기하면 보험처리 가능)를 해야 한다. 법률적으로 중대과실의 범죄행위로 인한 부상이 아닌 경우 건강보험공단은 건강보험 처리를 거절할 수 없기 때문이다.

다만 간강보험처리를 한 경우에는 차후 식당이 가입 보험회사와 보상합의를 하는 때 “건강보험공단 치료비에 대해서는 식당이 가입한 보험회사가 책임지기로 한다”는 내용을 반드시 표시해야 나중 건강보험공단으로부터 급여금 환수 등을 당하지 않는다.

치료 중 본인부담금 등 치료비가 부담되는 경우에는 중간 중간 치료비 정산을 한 후 그 치료비에 대해 실비보험금을 청구하여 충당할 수 있을 것이다.

특히 개인보험에 상해후유장해보장내용이 있는 경우 다 치료되지 않았더라도 사고일로부터 6개월 되는 시점에 장해진단을 받아 후유장해보험금을 청구할 수 있으므로 후유장해보험금의 청구가 가능한지 필히 확인해보시기 바란다.



후유장해진단 및 배상책임보험과 개인보험의 보험금 청구 과정에서 전문가의 도움을 받는 것은 잘못된 처리나 혹은 불이익을 당하지 않기 위한 것임을 고려해보시기 바란다.




작성일   2019-08-17 오후 3:20:07 조회   546
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