주제 : 혈구탐식 림프조구증(D76.1)사례를 통한 임상직 악성 암진단금 손해사정.
발표자 : 손해사정사 신덕균
발표일 : 2018. 05. 30.
▩ 사실관계사실관계 | 내 용 | 해당기관 |
|---|
2017. 06. 22. | * 혈구탐식 림프조직구중(HLH) 진단 | 00병원 | 2017. 06. 20.
~
2017. 11. 14. | * 소아청소년과 외래
입원중 11회 항암치료 및 면역억제치료 시행 |
00병원
|
2017. 11. 16.
~
2017. 12. 27. | * 조혈모세포이식술을 위해 입원
- 2017. 11. 27. 조혈모세포이식술 시행 |
00병원
| 현재 |
* 외래 경과 관찰중 | 00병원 |
▩ 진행내용
1. 손해사정서 발송
2018. 03. 02. 00병원에서 혈구탐식구림프조직구증 진단을 받고 00보험회사에 고액암 및 일반암 진단보험금 대한 손해사정서 발송함 | 
2. 보험사 부지급 안내
안내문 발췌내역
최종결과 :
위 내용과 같이 확인되며 해당약관 및 대법원판결(대법원 2012다68736) 참고하여 금번 청구건은 부지급됨을 안내드립니다. 또한 상기 내용에 대해 반대의 증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있고, 제출하여 주시면 재검토 할 수 있음을 안내드립니다.
*참조[판단이유]
① 이 사건보험계약의 다발성 소아암 진단급여금 보장 특별 약관, 항암방사선약물치료급여금 보장 특별약관은 다발성 소아암 또는 악성신생물(암)의 진단확정이 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 상기 진단이 가능하지 않을 때에 비로소 다른 증거를 사용할 수 있다고 규정하고 있을 뿐인데, c이 진단받은 혈구탐식성 림프조직구증은 한국표준질병사인분류상 분류코드 d76.1로 분류되는 질병으로 병리학적으로 다발성 소아암 또는 악성신생물(암)에 해당하지 않음이 분명하므로, 임상학적 진단 등 다른 증거가 보충적으로 적용될 수 없는 점,
② 랑게르한스세포 조직구증은 제6차 한국표준질병사인분류 개정시 종전의 분류코드 d76.0에서 분류코드 c96으로 변경된 반면, 혈구탐식성 림프조직구증은 랑게르한스세포 조직구증과 동일한 '조직구 증식증후군'에 속하는 질병임에도 질병분류코드가 그대로 유지되고 있고, 양자는 서로 다른 임상 소견을 나타내는 상이한 질환인 점에 비추어 보면, 혈구탐식성 림프조직구증에 대하여 한국표준질병사인분류상 질병분류코드가 다발성 소아암이나 악성신생물(암)로 변경되지 아니한 이상, 혈구탐식성 림프조직구증이 이 사건 보험약관에서 정하고 있는 다발성 소아암이나 악성신생물(암)에 해당한다고 볼 수 없다고 판단함. |
3. 주치의 소견 및 의료자문을 근거로 손해사정의견서 발송
피감정인에 대하여 혈구탐식 림프조직구증에 대한 치료 내용 및 피감정인의 상태로 볼때 임상학적 악성암 해당여부
- 1차적으로 항암치료를 시행하였고 재할하여서 비혈연 동종조혈모세포이식을 시행함. 상기 질환은 혈구탐식과 염증성 사이토카인이 과발현 되는 과정에서 면역체계에 치명적인 영향을 주면서 안 좋은 예후가 예상되는 질환임. 따라서 암은 아니지만 임상적으로는 암보다 더욱 치명적인 경과를 보이므로 임상적인 악성암에 해당함.
4. 보험사의 2차 부지급 안내
- 최종결과 : 위 내용과 같이 확인되며 금번 청구건은 부지급됨을 재안내드립니다. 또한 상기 내용에 대해 반대의 증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있고, 제출하여 주시면 재검토 할 수 있음을 알려드립니다.
5. 한국소비자원 피해구제 신청
- 2018.05.25. 보험사의 보험금 지급거부는 부당하므로 약관에 따른 보험금 지급을 요구한다는 취지로 소비자보험원에 피해구제를 신청함.
▩ 임상적 악성에 대한 손해사정 대응 및 전략 : 쟁점토론
최근 법원판례의 경향 분석 및 보험회사의 실무태도와 대응전략
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