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입원비 받을수 있는건가요?
2019년 2월 전립선암 진단으로 수술을 받고 요양병원에서 입원치료를 받고 있으나, 삼성생명이 암 입원 보험금을 지급하지 않고 있습니다.

삼성생명은 상기 요양병원 입원기간 중 수술직후 수술부위 처치 및 신체회복 기간을 감안하여 3주간 요양병원입원에 대해 암입원보험금을 지급하고 그 이후의 상기 요양병원 입원기간은 암에 대한 직접치료 없이 수술 휴유증에 대한 보전적 치료만 시행 받았으므로 암입원 보험금 지급 책임이 없다고 함.

해당보험 보장내용

1. 무입원특약 - 질병 재해로 4일이상 계속입원시
: 3일초과1일당 (120일한) -> 10,000원 [지급하기로 함]

2. 무신암Ⅱ특약 - 암으로 진단시 - 암으로 4일이상 계속입원시
: 3일초과1일당 (120일한) -> 50,000원 [지급못한다고함]

3. 무주요성인병특약
- 암, 상피내암, 약관에서 정한 주요성인병 치료를 직접목적으로 4일이상
: 3일초과1일당 (120일한) -> 20,000원 [지급못한다고 함]

다나암병원 의무기록지에 의하면 입원기간 중 함암 약물치료 등을 받은 내역이 없고, 수술후유증, 통증, 요실금, 운동제한, 수면문제 우울, 불안, 오한, 구토, 설사, 두통, 오심 등의 증상에 대해 주로 고주파온열치료, 자닥신주, 싸이원주 등 면역력획복을 위한 보존적 치료를 받았으며, 보행.식이 등 일상생활을 스스로 수행 할수 있었음.

보장내용 3번에 의하면 직접목적이라는 문구가 있어 지급 못받는것에 대해 동의 하지만 2번은 그런문고가 없는데 같이 통틀어서 못준다는것에 대해 이해가 안되네요.

금융감독원에도 분쟁조정을 신청했지만 금융감독원도 삼성생명 손을 들어준 상황입니다.

이런 상황인데 보험금을 받을수 있는지 궁금합니다.
회신 부탁드리겠습니다.
작성일   2020-03-24 오전 10:17:19 조회   28
답변내용
"암 입원비" 항목에 대한 보상여부는 가장 많은 민원이 발생하는 담보 입니다.
판례 및 금감원 조정사례를 인용하여 설명드리면, 수술병원에서 요양병원 으로 전원 한 후 계속적인 항암치료를 받는날 까지를 암 입원비로 인정 하고 있습니다. 요양병원에 입원중에 수술병원으로 통원치료를 통해 항암치료(방사선,항암약물, 등)를 계속 받는 경우가 있는데 이런 경우만 인정되고 있습니다.
고객님의 경우 금감원 민원까지 진행 되었고, 특별한 반증이 없는한 인정되기 어려울것으로 생각됩니다. 물론 민사소송을 통하여 결과가 달라질수도 있습니다
홈페이지를 이용해 주셔서 감사드립니다. 하루빨리 완쾌하시길 기원드립니다.

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