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| 수술담보금 총 7천만원 분쟁 중 | |||||
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19.10.29 연세세브란스병원에서검사를 받고나서 수술을 하라는 권유를 받았으나 몸은 건강하고 멀쩡했기 때문에 과잉진단이라고 판단하고 수술하지 않았습니다. 최종진단서상 선천성 질병코드 Q코드로 되어있습니다. (주: Q22.1 / 부: Q22.2) **보험가입 시점은 21.12.14입니다. 2. 22.10.26 이 때 몸 컨디션이 좋지 않아 서울대병원에서 검사를 받고 수술받았습니다. 최종진단서 상 I코드 진단 받았습니다. (주: I37.1 / 부: I51.6 , K21.9) *최초청구 접수완료일 : 23.05.30 3. 22.07.31 약관에 “이 특별약관의 보험기간 중에 심뇌혈관질환으로 진단확정되고” 라고 기재되어있어 이를 토대로 가입된 현대해상 보험사 측에서 ‘보험기간 중 진단확정 여부’ 에 대해 추가적인 의료검토가 필요하다며 제3자 의료자문요청 동의서를 보내온 상황입니다. 4. 최초청구접수일로부터 5개월이 지난 현재까지 면책 또는 계약해지에 대한 서류 및 문자를 전혀 받은 적이 없어 고지의무위반이 아닐가능성이 큽니다. 5. 그게 아니라면 현대해상 측은 1번과 2번의 관련성을 입증하여 고지의무위반을 성립하게 만들기 위한 전략으로 보여집니다. *보험가입 당시 보험설계사에게 모두 사실대로 이야기했고, 설계사 측은 고지의무 대상이 아니라고 하여 (카톡기록 있음) 계약 상 깨끗하다고 생각했으나 [5년 내 11대질병 수술진단에 대한 고지의무]를 계약서 상 하지 않게 된 상황입니다. *청약서부본을 확인한 결과 설계사가 충분히 설명하지 않았으며, 임의로 서류를 작성했다는 주장을 할 수 있는 근거를 몇 가지 발견했습니다. -<계약자확인사항 및 보험계약자확인란> 에 “계약자 자필로 직접 기재하여야 합니다.” 라고 되어있으나, 타이핑이 되어있습니다. 직접 자필로 기재가 되어있지 않습니다. -청약서 내 <계약자 확인사항>의 보험계약자용의 자필서명 사실확인란과 전자서명 제공방식 동의에 아예 체크가 되어있지 않습니다. -고지의무 부분인 <계약 전 알릴의무>를 보면, 1. 마찬가지로 <보험계약자 확인란>이 자필로 기재되어야 하나, 타이핑 되어있습니다. 2. 1년 내 재검사 진행여부 항목에 “예”라고 되어있으나 사실이 아닙니다.(공단 기록을 보면 도수치료를 위해 1차로 전신 X-RAY 촬영만 했음을 알 수 있습니다. 연속적인 본검사지, 추가 검사는 전혀 없었습니다.) 3. 당시 자가용이 없었으며 업무 상 운전을 하지 않았음에도 운전항목에 대해 “예” 라고 체크 되어있습니다.(이 또한 운전을 전혀 하지 않았음을 관련 서류로 충분히 입증이 가능합니다.) 4. 음주를 전혀 하지 않는 사람임에도 통상적인 기준으로 볼 수 있는 “주1회, 소주 1병“ 이라고 기재되어있습니다. 5. 가입 직전 고열 및 호흡곤란으로 병원에 가서 약까지 처방 받은 기록이 있습니다.이 점을 통해 설계사가 명백히 제 건강적 상황을 악용했다는 근거가 될 수 있으며, 상법 제 651조의 ”중대한 과실“이 아닌, 특별한 사유가 있어 더욱 더 고지의무위반으로 계약을 해지할 수 없다는 주장이 가능합니다. 또한 의도적으로 상품설명 및 상품계약서 작성을 방해했음을 주장할 수 있습니다. -그나마 자필로 되어있는 서명란 부분 또한 계약서 마다 각기 다른 자필 서명이 되어있지 않습니다. <보험료납입 / 출금이체 동의서>에 사용된 전자서명을 그대로 복사-붙여넣기하여 모든 계약서에 같은 서명이 첨부되어있습니다. 6. 현대해상 담당자가 직접 밝히기로는 연속진단인지, 개별진단인지에 대한 판단을 위해 진행한다고 했으며 Q22.1코드와 I37.1 코드가 진단 상 서로 포함되거나 변경이 가능하여 일치가 가능한지에 대해 의료기록을 토대로 비교판단을 하려는 목적이라고 했습니다. 7. 수술받은 서울대병원에서 발급한 진단서 상의 주/부 코드(주: I37.1 / 부: I51.6 , K21.9) 모두 보험증권에서 보장하기로 한 질병코드에 포함됩니다. 8. 연세세브란스의 최종진단은 Q코드이면서도 ‘폐동맥 판막’에 대한 주진단이었고, 실제로 수술을 진행한 서울대병원에서의 최종진단은 I코드이면서도 ‘폐동맥’에 대한 주진단을 내렸습니다. 또한 3년 전의 연세세브란스 진단보다, 직접 수술을 진행했으며 심장에 대해 국내에서 가장 권위 높은 병원이면서도 세계적인 권위까지 있는 서울대병원의 최종진단이 맞다고 생각하고 있습니다. |
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| 작성일 | 2023-11-15 오후 6:19:20 | 조회 | 290 | ||
| 답변내용 | |||||
| 안녕하세요. 홈페이지를 방문해 주셔서 감사합니다. 유선상으로 상담드렸습니다.
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