『 ‘신체의 동일부위에서 발생한 장해’의 의미를 살펴보면, ‘장해의 원인이 신체의 동일부위에서 발생한 장해’라기보다는 장해가 발생하였는데 그 ‘장해의 위치가 신체상의 동일부위에서 발생한 장해’로 이해하는 것이 사전적 의미에 부합하는 해석이며, ‘신체의 동일부위’에 대해서는 장해등급분류해설에서 별도로 정하고 있는데, 동 해설에 따르면 척추에 대하여는 ‘목뼈 이하를 모두 동일 부위’라고 정하고 있어 척추와 방광을 신체의 동일부위라고 보기 어려우므로, 피신청인은 척추장해 및 방광장해에 대해 각각 재해장해보험금을 지급할 책임이 있음 』


1. 안 건 명 : 추간판탈출증으로 인하여 방광장해가 발생한 경우 별도로 재해장해보험금을 지급해야 하는지 여부(조정번호 : 제2009-7호)


2. 당 사 자

신 청 인 : A
피신청인1 : B
피신청인2 : C


3. 주 문

피신청인들은 방광장해에 대해 각각 4급 재해장해보험금을 지급하라.


4. 신청취지

피신청인은 방광장해에 대해 4급 재해장해보험금을 지급하라.


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약 사항

□ 그간의 과정
- 1999.05.18. OO큰보장보험 가입
- 2001.09.04. OO라이프종신보험 가입
- 2002.08.06. 산재사고 (자동차 수리작업중 허리를 다침)
- 2002.08.12.～2006.10.12.
제4-5요추 추간판탈출증으로 OO병원 등 4개병원에서 입원
* 2003.11.24. 제4-5요추간 추간판제거, 후외방고정 및 추체간유합술 * 2006.02.23. 제4-5요추간 척추고정기기 재고정술
- 2006.10.12.～2008.02.01.
제4-5요추 추간판탈출증 및 신경인성 방광으로 OO정형외과 등 2개병원에서 입원
- 2008.02.28 ～2008.07.17. 배뇨장애로 통원 (OO병원)
* 초진기록 : 2003년부터 배뇨장애
- 2008.07.21. 척추4급 및 방광4급 장해진단 (OO정형외과)
* 추간판탈출증에 대해서는 4급 재해장해보험금을 지급 받음


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장
□ 척추 및 방광에 대해 각각 4급 장해진단을 받았는데, 약관상 하나의 장해가 다른 장해와 파생되는 관계에 있는 경우 그중 장해등급이 높은 장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급한다는 명시적인 조항이 없는데도, 척추장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급하고 방광장해에 대해서는 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장
□ 신청인의 방광장해는 제4-5요추 추간판탈출증 수술후 ‘신체의 동일부위(척추)’에서 발생한 ‘추간판탈출증의 파생장해’인바, “장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 재해장해급여금을 지급한다”라는 약관조항에 따라 추간판탈출증에 대해 4급 재해장해보험금을 기지급하였으므로 방광장해(4급 장해)에 대해서는 추가로 재해장해보험금을 지급할 책임이 없음


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은

추간판탈출증 및 방광장해가 ‘신체의 동일부위에서 발생한 장해’에 해당되는지 여부임

(1) 약관규정
□ OO큰보장보험 약관(ㅇㅇ생명)

○ 제11조(보험금 지급사유)
①회사는 보험기간중 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
4.피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제4급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 재해장해급여금
⑦제1항 4호의 경우 피보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우에는 그 각각에 해당하는 재해장해급여금을 수익자에게 드립니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위의 등급에 해당하는 재해장해급여금만 드립니다.

□ OO라이프종신보험 약관(△△생명)

○ 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다
3. 보험기간중 발생한 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때

○ 제14조(보험금 지급에 관한 세부규정)
⑤제13조 제3호에 의하여 피보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목 이상의 장해상태가 되었을 경우에는 그 각각에 해당하는 재해장해급여금을 수익자에게 지급합니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위의 등급에 해당하는 장해급여금만 드립니다.


(2) 쟁점검토

□ 추간판탈출증 및 방광장해가 ‘신체의 동일부위에서 발생한 장해’인지 여부

○ ‘신체의 동일부위’에 대해서는 당해보험 장해등급분류해설에서 별도로 정하고 있는데, 동 해설에 따르면 척추에 대하여는 ‘목뼈 이하를 모두 동일 부위’라고 정하고 있어 방광이 척추의 동일부위라고 보는 것은 위의 정의에 맞지 않고,

○ 신경인성 방광증상이 최초 허리 수상사고 당시 추간판탈출로 인한 신경손상으로 발생한 것이라는 피신청인의 주장은 의적 소견으로는 옳은 것이라 할지라도 피신청인이 이를 이유로 보험금지급을 거절하기 위해서는 평균인이 이해할 수 있도록 ‘하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 봅니다’ 등의 구체적인 내용이 추가적으로 들어 있어야 함에도 이러한 내용이 들어 있지 않음

- 결국 이건 보험약관 신체의 ‘동일부위’에 대한 정의규정에서는 보험금지급 거절사유가 될 만한 규정을 찾아보기 어려우므로 추간판탈출증과 방광장해를 신체상의 동일부위의 장해로 볼 수 없음


(3) 결 론

□ 따라서 피신청인은 신청인의 방광장해에 대해 4급 재해장해보험금을 지급할 책임이 있음
이에 주문과 같이 결정함