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족관절과 족지관절의 후유장해가 신경계 장해에서 파생된 경우 장해율 산정방법

1.안 건 명 : 족관절과 족지관절의 후유장해가 신경계 장해에서 파생된 경우 장해율 산정방법 (2016-27)


2.당사 자

신청인 : A
피신청인 : B생명보험㈜


3.주문

신청인의청구를 각하한다.


4.신청취지

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 보험료 납입을 면제하라.


5.이유

가. 사실관계

□신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 계약일 : 2015.6.15.
- 보험상품명 :(무)?? 저축보험
- 계약자 : A
- 피보험자 : A
- 관련 보장내역 : 납입면제금액 : 133,328,000원, 만기보험금:251,372,549원
(월납 보험료 83,300원, 납입기간 2년, 보험기간 10년)
* 당해 보험약관상 장해율이 50% 이상인 경우는 보험료 납입면제

□ 그 동안의 과정

○ 2015.7.11. : 이송 로봇에 하지가 말려 들어가는 사고 발생

○ 2015.7.12.~2016.1.4. : C병원에서 우 비골 개방성 분쇄골절, 우 하지 후근육근 다발성 근육파열 및 압궤상으로 입원(177일) 및 열상부위 변연절제술, 관혈적 정복 및 내고정술 등 시행(8회)

○ 2016.1.22. : D병원에서 우측 족관절 30% 장해(한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃은때), 족지관절 20% 장해(한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때) 및 신경계 10% 장해 진단(이동동작: 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태. 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기 불가능한 상태)*

* 신경계 장해 10% 진단은 같은 병원에서2016.9.30.진단서 발급

** A.M.A (사지의 관절운동범위)방식으로 관절운동의 범위를 측정.
1)우측 족관절 장해의 경우, 다리의 3대 관절인 고관절, 무릎관절, 발목관절 중 발목관절의 굴곡, 신전, 외반, 내반이 모두 0도로 발목관절의 기능을 완전히 잃은 때에 해당
2)족지 관절 장해의 경우, ① 중수지절관절(M.P)은 제1지부터 제5지 우측 굴곡이 모두 0도 이고, ② 근위지절관절(P.I.P)은 제1지 및 제2지의 우측 굴곡이 ‘0’도임

○ 2016.3.2.: 신청인, 족관절과 족지관절 장해율의 합이 50%이므로 보험료 납입면제 청구

○ 2016.3.3. : 피신청인, C병원에서 진료확인서* 발급
* 상기 환자는 우비골 개방성 분쇄골절, 우하지 후근육군 다발성 근육 파열 및 압궤상으로 내원하였고, 우비골신경마비로 장해진단을 받았으며, 근전도검사결과비골 및 비복신경 마비상태이고, 족지관절은 파생장해로 판단된다는 소견임

○ 2016.3.18. : 피신청인, 신청인의 장해는 파생장해이므로 각 장해율을 비교하여 높은 장해율을 적용해야 하는데 가장 높은 장해율이 30%라는 이유로 신청인의 보험료 납입면제 청구거절

○ 2016.3.23. : 신청인, 제1차 분쟁조정신청

○ 2016.4.11. : 금융감독원, 제3기관의 의료자문 및 재감정을 통하여 파생 장해인지여부를 판단하라는 취지로 안내회신

○ 2016.4.25. : 제3의료기관인 E대학교 병원에서 진료확인서* 발급
* 족관절과 족지부의 직접적인 손상은 없으나 총비골 신경손상으로 운동제한에 기여한 부분이 있을 것으로 사료됨. 족관절, 족지관절을 가동하는 근육 및 힘줄이 손상되어 결론적으로 족관절 및 족지관절 가동이 불가능한 상태. 영구장해로 사료됨. 후유장애의 정도는 우측 족관절 및 족지부의 능동적 가동범위가 ‘O’도로 사료됨

○ 2016.5.23. : 신청인, 제2차 분쟁조정신청


나. 당사자주장

(1)신청인 주장

□동일 재해로 서로 다른 신체부위인 족관절과 족지관절에 각각 30%와 20%의 후유장해 진단을 받았으므로 보험약관에 따라 장해율을 합산 하는 것이 타당하고,

○ 설사 족관절과 족지관절의 장해가 비골신경손상으로 인한 신경계 장해에서 파생되었다고 하더라도 보험약관에 따라 족관절과 족지관절 장해율의 합과 신경계의 장해율 중 높은 장해지급률을 지급해야 하므로, 결국 족관절과 족지 관절장해율의 합이 50%가 되므로 보험료 납입을 면제하는 것이 타당함

(2)피신청인 주장

□신청인의 장해는 비골신경손상이 원인이 되어 족관절과 족지관절의 장해로 파생된 것이므로

○ 신경계 장해, 족관절 장해, 족지관절 장해를 각각 비교하여 가장 높은 장해지급률만을 적용함이 타당한데, 신청인의 세 가지 장해율 중 가장 높은 장해율은 족관절 장해로 장해율이 30%에 불과하므로 보험료 납입을 면제할 수 없음

(3)신청인추가자료 제출

□이 건과 관련하여 신청인은 피신청인과의 합의하에 본 건 분쟁조정 신청을 취하 하였음


다. 위원회의 판단

□2016.10.5. 당사자는 본 건 분쟁사안에 대하여 원만히 처리하기로 합의 하여 신청인이 분쟁조정 신청을 취하하였는바, 조정의 실익이 없으므로 금융분쟁조정세칙 제25조 제1항 단서에 의거하여 이 건 신청을 각하 하는 것이 타당함

이에주문과같이 결정함


작성일   2019-05-01 오후 2:04:31 조회   219
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