『 [기각] 당해 약관은 ‘상해로’ 장해상태가 되었을 경우 후유장해보험금을 지급한다고 하여 상해가 장해의 원인이 되어야 함을 밝히고 있고 약관 [별표1] 장해분류표는 ‘다리의 관절기능 장해평가는 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가하고, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 정상각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단’한다고 하여 관절기능장해 평가의 일환으로 시행된 동요성 유무의 표시 역시 장해부위와 정상부위를 비교하여야한다고 해석됨 』


1. 안건명 : 무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정여부 (2016-31)


2. 당사 자
신청인 : A
피신청인 : B보험㈜


3. 주문

신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 일반후유 장해보험금을 지급하라.


5. 이유

가. 사실관계

□ 신청인의 母 C는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 계약일 : 2013.12.11.
- 보험상품명 : @@@
- 계약자 : C
- 피보험자 : A
- 일반후유장애보험금 : 주계약 : 1천만원, 특약 : 9천만원

□ 그 동안의 과정

○ 2015.4.24. : 축구경기 중 점프하다 착지 하면서 우측 무릎을 접질림

○ 2015.10.15. : D대학교 E병원에서 우측 슬관절(무릎관절) 전방십자인대 파열(S8352) 진단하에 전방십자인대 재건술 시행

○ 2016.6.3. : F대학교 의과대학 부속병원에서 우측 무릎관절후유장해*(지급률 5%, 한 다리의3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때)진단
*전방 스트레스뷰 단순방사선검사 : 우측 무릎관절 전방 검사시 31.4-24.3=7.1mm 동요 관찰 우측 무릎관절은 객관적 검사(스트레스엑스선)상 5mm 이상의 동요관절이 있는 경우에 해당함

○ 2016.6.27. : 신청인, 후유장해보험금청구

○ 2016.7.15. : 피신청인, 정상부위를 고려하면 장해부위의 동요는 0.48mm로 보험약관상장해에 해당하지 않다는 이유로 보험금지급 거절*
* 피신청인이 2016.7.15. 후유장애진단서 발급 주치의에게 진료확인서 요청 결과, ‘건측(정상 부위)이 6.62mm, 환측(장해부위)이 7.1mm’로 ‘반대측도 동요 있어서 양측비교만으로는 장해 평가하기는 힘들었을 것으로 보임’소견

○ 2016.8.30. : 신청인, 분쟁조정신청

□ 분쟁금액:5,000,000원[(일반후유장해보험금 10,000,000원 x 5%) + {일반후유장해(80세만기)보험금 90,000,000원 x 5%}]


나. 당사자 주장

(1)신청인 주장

□당해 보험약관에서는 정상부위와 장해부위를 비교하여 관절동요를 측정 한다고 명시하고 있지 않음에도 피신청인이 우측 무릎관절의 후유장해 (스트레스뷰 단순방사선 검사상 7.1mm)를 정상부위와 비교하여 인정 하지않는 것은 부당함

(2)피신청인 주장
□ 동요관절의 후유장애 측정은 정상부위와 장해부위를 비교하여 측정하는 것이 타당하고, 동 측정방식에 의한 신청인의 우측 무릎 동요관절은 정상부위와 비교하여 5mm이하이므로 후유장해보험금 지급대상에 해당 되지않음


다. 위원회의 판단

◆본 건의 쟁점은 동요관절 장해 판정시 정상부위와 장해부위를 비교 하여장해율을 산정하는 것이 타당한지 여부라 할 것임

(1)관련 규정

□『@@@』(가) 보통약관
제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험 기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)로 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

- 구분 : 고도후유장해보험금
- 장해지급률 : 80%이상
- 지급금액 : 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액(이하「후유장해보험가입금액」이라합니다)

- 구분 : 일반후유장해보험금
- 장해지급률 : 80%미만
- 지급금액 : 장해분류표에서 정한 지급률을 후유장해 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액

(나) 상해사망 및 후유장해 특별약관

제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험 수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 「 상해 」 라 합니다)의 직접 결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권 (보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액(이하 「 사망보험 가입금액」이라합니다)을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)`에게 지급합니다.

2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

- 구분 : 고도후유장해보험금
- 장해지급률 : 80%이상
- 지급금액 : 보험증권(보험가입증서)에 기재된 특별약관의 보험가입금액(이하「후유장해보험가입금액」이라합니다)

- 구분 : 일반후유장해보험금
- 장해지급률 : 80%미만
- 지급금액 : 장해분류표에서 정한 지급률을 후유장해 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액

□ 【별표1】장해분류표
< 장해분류별판정기준>
9. 다리의장해 가.장해의분류
- 장해의 분류 : 6) 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
- 지급률(%) : 5


나. 장해판정기준

1) ~ 3) (생략)

4) “다리의3대 관절”이라함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) 생략

6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사 협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상 부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) ~ 다)(생략)
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
②객관적 검사(스트레스엑스선)상 5mm이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

7) ~ 10) (생략)

(2) 쟁점에 대한 검토

□ 신청인은 정상부위와 장해부위의 비교없이 장해부위만을 기준으로 동요 관절 장해를 판정하는 것이 타당하다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움

○ 법원은 ‘약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적`획일적으로 해석하여야 하며, 위와같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하나,

당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 그 약관조항이 일의적으로 해석된다면 그 약관 조항을 고객에게 유리하게 제한 해석할 여지가 없다’(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결, 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120판결 등 참조)고 판시하고 있는 점

○ 당해 보험약관 [별표 1] 장해분류표 9. 다리의 장해 나. 장해판정기준 에서는 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동 범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가하고, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다고 명시하고 있으므로 정상부위의 고려없이 장해부위만을 기준으로 동요관절의 장해를 판정해야 한다고 해석하기 어려운 점

○ 당해 보험약관에서는 동요관절의 측정방법으로 스트레스 엑스선 검사를 객관적 검사로 예시하고 있고 피보험자는 스트레스 뷰 방사선검사를 통해 동요관절 장해를 진단받았는데, 두 검사방법 모두 정상부위와 장해부위의 무릎관절을 동일한 각도로 유지하여 전방 및 후방으로 밀거나 당겨서 방사선 촬영을 하고 그 필름을 서로 비교하여 전방동요와 후방 동요의 차이를mm 단위로 측정한다는 점에서 측정방법이 동일한 점

○ 금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원의 의료자문결과에 따르면, 정상인의 경우에도 관절의 동요가 존재할 수 있으나 개인차가 심하여 일괄적으로 기술하기 어려워 정상부위와 장해부위를 비교하여 장해를 판정하는 것이고, 장해부위의 관절을 동요관절로 확진할 때에는 정상부위와 장해부위를 비교하는 것이 불문율이며, 피보험자의 정상부위 동요는 5.1.mm, 장해 부위 동요는 8.3mm로 정상부위를 고려한 신청인의 우측 무릎의 관절 동요는 3.2mm라는 소견을 피력하고 있는 점 등을 종합할 때 피보험자의 우측 무릎관절의 동요는 정상부위와 비교하여 5mm 이상의 동요관절이 있는 것으로 보기는 어렵다할 것임


라.결 론

□ 그렇다면, 피보험자의 우측 무릎의 관절동요는 당해 보험약관상 일반 후유장해에 해당한다고 볼 수 없으므로 신청인의 청구를 기각함이 타당함

이에 주문과 같이 결정함