1. 안건명 : 급성심장사한 피보험자에 대한 부검결과로 급성심근경색증 진단비 지급책임을 인정할 수 있는지 여부 (2017-3)


2. 당사자

신 청 인 A
피 신 청 인 B


3. 주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 급성심근경색증 진단비를 지급하라.


4. 신청취지

주문과 같다.


5. 이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결

신청인의 배우자 亡C는 2011.3.26. 피신청인과 사이에 자신을 계약자 겸 피보험자, 사망시 보험수익자를 법정상속인으로 하는 ‘(무)○○보험(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.


나. 보험계약의 약관

이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(이하, ‘이 사건 보험약관’이라 한다.) 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다.


<무배당 ○○보험 - 69. 급성심근경색증 진단비 특별약관>

제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 급성심근경색증 진단비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 “급성심근경색증”으로 진단확정 되었을 경우 최초1회에 한하여 아래의 금액을 지급

- 구분 : 급성심근경색증 진단비
- 보장금액 : 보험가입금액 (단, 가입후 1년미만의 경우 상기금액의 50%)

제3조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에서 “급성심근경색증”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류(KCD)의 허혈성심장질환 중에서 급성심근경색증으로 분류되는 질병([별표18] “급성심근경색증 분류표” 참조)을 말합니다.
② 제1항의 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다.) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

[별표18] 급성심근경색증 분류표

약관에 규정하는 급성심근경색증으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

- 대상이 되는 질병 : 급성심근경색증
- 분류번호 : I21
- 대상이 되는 질병 : 이차성 심근경색증
- 분류번호 : I22
- 대상이 되는 질병 : 급성심근경색증에 의한 특정 현존 합병증
- 분류번호 : I23


다. 보험사고 발생경위 등

피보험자 C는 2016.5.16. 19:30경 집에서 가족들과 통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전을 보다가 22:30경 잠이 들었는데, 다음날 7:10경 안방 화장실 앞에서 왼쪽 팔을 몸 아래에 깔고 엎드려 쓰러진 채로 발견되어 병원으로 후송되었으나 사망하였다. 위 병원 시체검안서에 따르면 사망일시는 2016.5.17. 00:00~02:02(추정)이며, 직접사인은 급성 심장사(추정)이다.


2. 당사자 주장

신청인은 시체검안서상 피보험자의 사인이 “급성 심장사(추정)”이며, 부검결과 “고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)”으로 사인을 진단하였으므로 피신청인은 약관상 급성심근경색증 진단비(30,000,000원)를 지급할 책임이 있다고 주장한다.

이에 대하여 피신청인은 피보험자에 대한 급성심근경색증 진단의 기초로 할 만한 과거 치료내역이 없고, 부검결과에도 “고도의 심장동맥경화증” 소견만 나타나 있어 당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으므로 해당 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.


3. 위원회 판단

이 사건 보험약관 제3조 제2항 전문은 “……급성심근경색증 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.”라고 명시하고 있고(이하, “심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등”을 ‘전문의 진단방법’이라 한다.), 같은 항 후문은 “그러나 피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.”라고 되어 있다.

그러므로 분쟁의 쟁점은 본건 피보험자에 대한 부검이 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우로서 피보험자가 급성심근경색으로 진단받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거”에 해당하는지 여부이다.

살피건대, 먼저 후문의 ‘진단’은 ‘전문 外 진단방법’*각주1)을 의미한다고 보아야 할 것이다. 만일 후문의 ‘진단’이 ‘전문의 진단방법’과 같은 의미라면 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문은 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에는 ‘전문의 진단방법’에 의한다.”는 불합리한 해석이 되어버리기 때문이다. 또한 ‘진단’은 치료와는 달리 계속적 개념이 아니어서 ‘진단받고 있다’는 표현이 성립하지 않고,

생존자에게는 의학적·보험계약적 의미가 희박한 ‘전문 外 진단’을 급사한 피보험자에 대하여 생전에 받아둘 것을 요구하는 내용으로 해석할 수도 없는 일이므로 피보험자가 사망하기 전에 어떠한 형태로든 ‘진단’이 존재하고 있는 경우에만 후문이 적용된다고 제한하여 해석하는 것은 타당하지 않다. 그렇다면 이 사건 보험약관 후문은 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 진단의 기초로 할 수 없는 경우 ‘전문 外 진단’으로 피보험자의 사인을 급성심근경색으로 규명하는 경우”를 포함하는 것으로 해석하는 것이 상당하다.

또한 진단이 생존을 전제로 한 것이 아니냐는 의문이 있을 수 있겠으나, 2017.1.17.자 □□대학교 의과대학 법의학교실 법의학연구소 교수 D에 대한 의료자문 회신에 의하면 “의사가 다른 사람을 진찰 및 검사한 결과를 종합하여 생명, 질병이나 이상 상태를 판단하는 것을 진단이라 한다. 진단은 대개 살아 있는 사람을 대상으로 실시하여 적절한 치료 계획을 세우는 일이 대부분이나, 사망한 사람에 대해서도 실시하며 의료문서에서도 ‘사망진단서’란 사망한 사람을 대상으로 그 원인,

즉 이상 상태를 판단하는 것으로 규정한다. 부검과 검안 역시 사망한 사람을 대상으로 사망을 초래한 질병, 병적상태 또는 손상을 판단하기 위한 진단행위이다.”라고 하여 사망자에 대한 진단이 의학적으로도 통용된다는 점을 명확히 하고 있고, 그 외 위 약관 어디에도 ‘진단’이 생존자만을 대상으로 한다는 명시가 없다. 오히려 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문(피보험자가 사망한 경우)에 ‘진단’이라는 용어를 병립시키고 있는 점에 비추어 사망자를 대상으로 한 사인확인이 ‘진단’의 일종이라는 점이 약관상으로도 내포되어 있다는 점을 능히 알 수 있다.

그러므로 부검이 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문에 해당하는지를 살펴보면, 부검은 사망자의 사인을 확인하는 신뢰도 높은 검진방법*각주2)이므로 일응 후문의 ‘진단’에 해당하되 다만 부검감정서의 내용에 따라 급성심근경색 진단인지 여부에 대한 평가가 달라진다고 보아야 할 것이다. 본건의 경우 2016.6.9.자 국립과학수사연구원 대구과학수사연구소 법의학과 작성 부검감정서에 따르면

① 변사자의 사인을 “…심장동맥에서 고도(75~80% 폐쇄)의 심장동맥경화증을 보이는 바 … 이런 경우 심장에 적절히 혈액을 공급하지 못하여 예상하지 못하고 있는 상태에서 갑작스런 심장의 이상으로 사망할 수 있다.”고 설명하고,

②사인을 “고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)”으로 판단하였으며,

③참고사항에 “심근경색이라는 진단을 할 수는 없으나 심근경색이 일어났을 가능성은 충분하므로 부검결과 사인이 심장동맥경화증과 관련이 있거나 관련되었을 가능성이 있다고 판단하였으며, 이를 심근경색증과 같은 범주의 심장질환으로 받아들이는 것이 합리적”이라고 기재하고 있다.

나아가 2016.11.16.자 △△대학교의학전문대학원 법의학교수(의학박사) E에 대한 의료자문 결과, “급성심근경색은 심근에 미세한 형태학적인 변화가 존재하더라도 부검을 통해 심장을 수많은 절편으로 만들어 검사하거나 관상동맥 내부의 혈전을 육안검사로 완벽하게 찾아내는 것이 불가능하므로 이러한 경우 단정적인 표현 대신 가능성이 있다고 표현하는 것이 통상적인데, 본건의 경우 ’고도의 심장동맥경화증‘ 이라는 기재는 ’급성심근경색증‘과 거의 동의어로 해석해도 무방할 정도이므로 부검에 의하여 급성심근경색증 진단이 최종적이고 확정적으로 이루어진 것으로 이해된다.”라고 회신하여 이 사건 피보험자에 대한 부검감정을 통해 급성심근경색증 진단이 내려졌다는 점을 명확히 하고 있다.*각주3)


4. 결론

이처럼 부검은 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에 사망한 피보험자에 대하여 실시한 진단”으로 볼 수 있고, 이 사건 피보험자에 대한 부검감정서는 급성심근경색을 확정적으로 진단하고 있는 것으로 판단된다.

그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 급성심근경색증 진단비를 지급할 책임이 있다 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

---
*각주1) ‘전문의 진단방법’은 의학적으로 급성심근경색증을 확인할 수 있는 신뢰도 높은 진단방법을 약관에 반영한 것이기 때문에 생존자로서는 의학적 가치가 희박한 ‘전문 外 진단’을 받을 이유가 없으며(설령 일정한 확인사항이 의료기록에 기재되어 있더라도 이것이 ‘진단’으로 인정될 가능성은 거의 없다), 약관상 요건에도 부합하지 않아 보험금청구 자료로도 사용할 수 없다.

*각주2) 이 사건 보험약관과 동일한 약관 문언을 해석함에 있어 법원은 “… 급성심근경색증의 경우 돌연사함으로써 그 이전에 진단이나 치료과정이 있을 수 없거나 검사를 하는 것 자체가 불가능하게 되는 사안이 발생할 수 있어 그러한 경우 부검에 의하지 않고서는 정확한 진단이 어렵다는 한계가 있을 수는 있으나 …” 라고 판시하고 있다.(서울고등법원 2013.1.18.선고2012나73549 판결) 이는 법원이 ‘부검’을 급성심근경색증으로 인한 돌연사의 경우에 대한 ‘정확한 진단방법’으로 보고 있음을 의미한다. (부검을 하였더라면 부검감정서의 내용 여하에 따라 보험금지급책임이 인정될 수도 있었을 것이지만 부검 없이 유족들의 진술에 의존하여 사인을 급성심근경색증으로 추정한 시체검안서만 있었으므로 보험금지급책임이 인정되지 않은 사건)

그 외에도 진단의 일종으로 부검의 유효성을 인정한 판결로는 부산지방법원 2009.2.6.선고 2008나17844 판결(“…의사가 부검 등의 아무런 검사도 없이 단순히 사체검안을 통해 망인의 사인이 급성심근경색증일 것이라고 추정한 것만으로는 이를 진단확정으로 볼 수는 없고…”); 대구지방법원 2010.9.28. 선고 2009가단1011판결(“…사망 후 검안의사의 추정사인을 전문의 진단이 아니라고 모두 배척할 경우, 이 사건과 같이 이미 사망하여 병원에 도착한 사체의 경우에는 부검을 해야만 보험금 지급 요건인 급성심근경색증 확진을 받을 수 있는 불합리가 있으므로, 위와 같이 사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 정도의 효과가 있다고 보아야 할 것이다…”); 대법원 2010.9.30.선고2010다12241판결(“사망 원인이 분명하지 않아 사망 원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우에 망인의 유족이 보험회사 등 상대방에게 사망과 관련한 법적 책임을 묻기 위해서는 먼저 부검을 통해 사망 원인을 명확하게 밝히는 것이 가장 기본적인 증명 과정 중의 하나가 되어야 한다.”) 등 참조.

*각주3) 부검에 의하고도 보험금지급책임이 인정되지 않은 종전의 분쟁조정례(2012.2.28. 제2012-12호)는 부검감정서에 동맥경화증을 진단한 내용이 없는 경우(“…국립과학수사연구원의 부검 소견은 다른 사고사를 배제하기 위한 수준의 검사로 동맥경화증에 대한 언급은 있으나, 관상동맥 전폐색, 혈전, 심근괴사에 대한 소견은 없어 급성심근경색증의 확진 소견이 없으며, 돌연사의 많은 요인인 심실성부정맥에 의한 사망 등을 배제하지 못한 것으로 판단되므로 피보험자의 경우 해당 약관상 급성심근경색증의 대상인 ‘급성 심근경색증(I21)', '속발성 심근경색증(I22)', '급성 심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)'에 해당되지 않으며…”)이므로 본건과는 상이하다.