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| 보험가입전 당뇨병과 고혈압으로 치료, 갈색세포종 진단하에 종양제거술을 시행 (고지의무 위반여부) | |||||
| 제목 : 암관련 보험금 지급청구건 (97-19)
1. 사건명 : 97-19, 보험 분쟁 2. 분쟁당사자 신 청 인 : 甲 피신청인 : 생명보험(주) 3. 조정결정사항 피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련보험금을 지급하라. 4. 신청취지 피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 암관련보험금을 지급하라는 조정 결정을 바라다. 5. 이 유 가. 다툼이 없는 사실 신청인 ○○○이 '96. 9. 21 피신청인 ○○생명보험(주)와 자신을 피험자로한 보험계약 (가입금액 : 20,000천원, 월납보험료 : 43,400원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, '97. 3. 10 위 피보험자가 갈색세포종 진단하에 종양제거술을 시행받고 같은해 3. 19까지 입원치료한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다. 나. 당사자 주장 신청인은 전남대병원에서 갈색세포종 진단하에 '97. 3. 10 종양제거술을 시행받고, 동 종양의 조직검사결과 "부신외 갈색세포종"으로 진단되었으며 담당의사는 동 종양을 악성종양(국제질병분류번호 : C74)으로 인정하고 있음에도 암관련급여금을 지급하지 않는 피신청인의 업무처리는 부당하며, 한편 보험가입당시 모집인으로부터 보험가입을 권유받고 주민등록번호만 알려주었을뿐 청약서상의 고지사항에 대하여는 전혀 설명을 들은 사실이 없을뿐만 아니라 청약서를 본 사실조차도 없는데 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지처리함은 부당하다는 주장에 대하여, 피신청인은 피보험자가 부신외 악성종양이 의심되어 전남대병원에서 종양제거술을 시행받고, 동 종양의 조직검사결과 악성징후가 없는 "갈색세포종"으로 진단되었고, 수술이후 방사선 및 화학요법등의 항암치료는 전혀 시행하지 않았으며, 동 종양이 악성종양으로 발전할 가능성에 대하여는 향후 2년간의 정밀추적 관찰이 요망된다는 담당의사의 소견내용등으로 보아 동 종양은 당해보험약관상의 암에 해당하지 않으므로 암보험금 지급대상이 아님. 한편 피보험자는 보험가입전에 당뇨병과 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 보험 입시 그러한 사실을 고지하지 않고 청약서에 자필서명하였으므로 당해계약의 해지처리는 타당하다고 주장하여 서로 다툰다. 다. 당 위원회의 판단 신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, 진단서 및 진료확인서, 병리조직검사보고서, 계약자확인서, 조사자확인서, 모집인확인서, 녹취록등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 암관련보험금 지급여부와 당해보험계약 해지처리의 타당성 여부에 대하여 살피건대, 당해보험약관 제10조(암의 정의 및 진단확정)에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직 또는 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되고 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야한다고 규정하고 있는 바, 피보험자의 종양제거 수술과 조직검사결과 진단된 갈색세포종은 조직학적으로는 악성과 양성의 구분이 곤란한 질병에 해당하나, 임상학적으로는 악성으로 인정하고 있고, 또한 동 질병에 대한 제반 치료행위도 악성으로 간주하여 시행하고 있으므로 비록 진단서상 암확진이 아닌 "갈색세포종(악성의증)"으로 표기되었다 할지라도 악성종양으로 인정하여 암관련보험금을 지급함이 타당하다 할 것이다. 한편, 고지의무위반을 이유로한 당해계약의 해지처리가 타당한지 여부에 대하여는 당해 보험약관 제 15조(가입자의 고지의무) ②항 5에 의하면 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금지급사유 발생여부에 관계없이 계약을 해지할 수 있으나 모집인등이 계약자 또는 피보험자의 고지의무 사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외)에는 그러하지 아니합니다 라고 규정되어 있는 바, 신청인은 보험가입당시 원천적으로 고지기회를 부여받지 못하였을 뿐만 아니라 보험금 지급 신청 이후 모집인으로부터 청약서상의 자필서명란에 계약자 본인이 직접 자필서명을 했다고 해야 보험금을 지급받을 수 있으니 조사자가 나오면 그렇게 답변하라고 하여 모집인이 시키는대로 조사자에게 본인이 자필서명하였다고 확인서를 작성해 주었다고 진술하고 있으나, 이에 대하여 모집인은 청약당시 계약자가 직접 청약서에 자필서명한 것으로 기억된다고 만 주장할 뿐, 구체적인 설명이나 증거를 제시하지 못한 상태에서 서로 상반된 내용을 진술하고 있다. 한편, 청약서상의 계약자 및 피보험자 자필서명란에 쓰여진 " ----" 이라는 글씨체는 계약자의 친필로 작성된 답변서의 필체와 전혀 다른 글씨체로 판단되며, 또한 모집인이 친필로 작성한 모집경위서의 필체와도 다른 것으로 판단된다. 그렇다면 누구인지는 불분명 하나 제3자에 의해 청약서가 작성되었다고 봄이 타당하다 할 것이다. 또한 위 계약자와 모집인이 전화통화한 녹취록의 내용에 의하면 동 모집인은 그동안 모집활동을 하면서 보험 가입자에게 청약서의 고지사항에 대하여 구체적으로 설명하지 않고 보험을 모집해 온 사실 등이 인정되고, 동 계약자에게도 건강에 이상이 있느냐라고만 질문하였을 뿐 청약서의 고지사항에 대하여 구체적으로 설명하지 않고 보험계약을 모집한 사실이 인정된다. 따라서 이 건 분쟁은 보험계약체결시 모집인이 계약자에게 고지기회를 부여하지 않았거나 또는 고지기회를 방해하였다고 봄이 타당하므로 고지의무위반을 이유로한 피신청인의 계약 해지 통보는 그 효력이 없다 할 것이므로 조정 결정사항과 같이 결정한다. |
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| 작성일 | 2018-03-16 오후 3:48:27 | 조회 | 209 | ||
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